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他们并非坏孩子和老糊涂 儿童和老年抑郁难诊断

2013年05月02日15:21
作者:陈铮
原标题 [并非“坏孩子”和“老糊涂”]

  本文来源:《身体地理》杂志授权发布

  典型的疾病容易被诊断,但一些特殊人群,比如儿童和老年人,他们的疾病状态往往因为特殊的生理、心理表现而与一般人群有所不同,使得疾病表现并不典型,从而难以被诊断。一些有行为问题的儿童和有痴呆表现的老人,可能并非是“坏孩子”和“老糊涂”,他们有可能正被“另类”的抑郁症所困扰。

  抑郁症催生问题儿童

  “少年不识愁滋味”,一方面是说小孩子没有什么值得烦恼的事;另一方面,在心理医生眼中,儿童不会像成人一样描述自己的悲伤或抑郁情绪,他们的抑郁症或者会通过厌烦、孤僻甚至愤怒来表达。所以,一些传统意义上的儿童行为问题,很可能是抑郁症的表现。

  北京大学第六医院主任医师张鸿燕指出,儿童还不具备和成人一样的描述及理解情绪的语言能力,因而,他们往往通过行为来表达抑郁心情。处于不同发育阶段的儿童,表达抑郁的行为或方式也有所不同。

  在学龄前期,可能表现为违拗行为、攻击行为或退缩行为、与其他儿童交往困难、睡眠和饮食问题;学龄期,可能表现为不愿上学、学习成绩差、躯体疾病如头痛和胃疼、与伙伴和成人关系不良、做白日梦、躯体攻击行为;青少年期,可能表现为进食障碍(多见于女孩)、躯体攻击(多见于男孩)、自杀念头、酒精或药物的使用、反社会行为(偷窃抢劫)。也有一些孩子会表现出类似于成人的抑郁症状(如悲伤、自我感觉差以及对以往喜欢的活动丧失兴趣等)。

  对青少年抑郁障碍的治疗,应以抗抑郁药物与心理治疗并重为原则,单纯靠药物或心理治疗都是不恰当的。当药物治疗缓解抑郁症状后,再配合心理治疗,会使患者认识本病,改变认知,完善人格,增强应对困难和挫折的能力与自信。认知行为疗法可减轻抑郁严重度,加速症状改善,降低自杀率和减少功能损害。支持疗法、家庭治疗也有一定疗效。

  张鸿燕特别指出,患儿家长有必要认识到,目前还没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全。且由于儿童个体之间差异很大,用药必须因人而异,医生需要经过一段时间尝试才能确定选择什么样的药物较为适合。目前所选用的抗抑郁药中,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)效果较好且不良反应较轻。三环类抗抑郁药(TCA)疗效也有部分研究证据支持,但此类药物不良反应较大,对青少年患者试用应谨慎。如果单独用药效果不明显,可使用增效药物,常用的有锂盐和丁螺环酮。

  上海市精神卫生中心心境障碍诊疗中心陈俊博士表示,在临床中,医生面对儿童抑郁症会感到比较棘手。一方面抑郁症好发年龄较小,另一方面很多抗抑郁药物都没有用于儿童的适应证。2004年,有研究显示,抗抑郁药有可能会导致儿童自杀风险上升,美国FDA曾要求药厂在抗抑郁药说明书上特别标注提醒。之后美国市场对儿童青少年的抗抑郁药物处方量下降超过40%。但随后的研究显示,由于对抗抑郁药使用减少,近几年美国儿童青少年的自杀率上升了5倍左右。因此,医生对于儿童进行抗抑郁药物治疗还得是“该出手时就出手”,不过会格外注意安全,加强用药之后与患儿和家长的联系。家长也需关注患儿用药后的情况,随时与医生进行沟通。而且临床实践经验证明,中药在抗抑郁方面也有较为肯定的疗效,对轻度抑郁症的儿童,可以选择中药治疗。

  老年期抑郁症很像痴呆

  张鸿燕指出,抑郁障碍是老年人最常见的精神障碍,但患病率各国报告不一。国外资料表明,老年人的自杀和自杀企图有50%~70%继发于抑郁症。目前认为,老年抑郁障碍的病因除大脑老化因素外,可能与老年频繁遭受的精神挫折有关。孤独、歧视、生离死别和躯体疾病是主要的原因。

  老年抑郁症患者往往表现为性情改变,很像老年痴呆。常见的情形是,患者患上某一种不太严重的躯体疾病后,虽然躯体症状日益好转,但抑郁、焦虑却与日俱增,常担心自己病情严重或家庭将遭遇不幸,大祸即将临头。他们常搓手顿足、坐卧不安,惶惶不可终日。此外,老年抑郁症患者的躯体症状更明显,主要表现为厌食、腹部不适、便秘、体重减轻、胸闷、喉部堵塞感、头痛和其他躯体各部的疼痛、性欲减退、失眠、周身乏力等。

  一些老年抑郁症患者还会有精神运动性迟滞现象,他们表现出思维迟缓,思考问题困难,思维内容贫乏、缄默、行动迟缓。严重的老人可能出现双目凝视、情感淡漠,对外界动向无动于衷。这使他们的表现与痴呆更加相似。

  抗抑郁药物SSRI、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNR)类药物现已广泛用于老年抑郁障碍患者。SSRI最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微,老年患者易耐受,可长期维持治疗。

  老年抑郁障碍患者常伴有多脏器的疾病,对抗抑郁药物的耐受性差,一般治疗会从小剂量开始,缓慢增加药物剂量。另外,由于老年人对抗抑郁剂的敏感性明显高于青壮年人,因此,老年人的剂量常为成人剂量的1/3~1/2。对药物难以耐受的老年患者,改良电抽搐及中药治疗也是较为妥当的选择。

  张鸿燕特别指出,对于自杀倾向明显者、拒食者、药物难以耐受者以及用抗抑郁药无效者等更为严重而特殊的老年抑郁症患者,如果没有严重的心、脑血管疾病等绝对禁忌证,使用改良电抽搐治疗的效果是很好的,大家不要因为怕老人承受不了而拒绝使用改良电抽搐治疗。

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