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“1+11”模式:为宁夏的社区卫生服务提速

  近日,宁夏发展社区又出新举措,相关部门制定出《宁夏城市社区卫生服务机构基本用药目录》,城镇居民在社区卫生服务机构可选购266种化学药品、243种中成药、528种中药饮片共计1037种“零差率”药品。图为社区卫生服务站的工作人员在为社区居民取药。
(新华社供图)

  “我刚开完会回来,你的电话就来了,我还没有时间捋清会议内容呢。”宁夏银川市兴庆去富宁街康乐社区卫生服务站站长陈慧芳告诉《医药经济报》记者,她刚开完了一个会,宁夏回族自治区卫生厅、银川市卫生局的相关领导都出席了,是专门为基层负责人讲解“绩效考核方案”的。

  由此可见,宁夏8月16日出台的《自治区人民政府关于进一步做好城市社区卫生服务工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)以及11个规范性配套文件(合称“1+11”模式)即将在基层第一线铺开。

  多角度考虑,全方位规划

  记者从宁夏回族自治区卫生厅了解到,《指导意见》及配套文件涉及到总体规划、编制、转诊、分配等各个方面。目前,宁夏在全区的每个市都有试点,等时机成熟了就会将试点的经验推广下去,并大面积地铺开。

  广东药学院社区卫生服务研究所所长邹宇华表示,能够全方位考虑基层医疗、保健及公共卫生服务等问题、下大力气改革社区卫生是很难得的。在全自治区的范围内同步实施相应改革,这在全国也不多见。

  为了解决社区卫生服务中心不足的问题,宁夏将部分二级医院或二级医院的一部分、一些适宜转型的国有企业医院和城乡结合部的卫生院转为社区卫生服务中心,加快社区卫生服务中心建设。邹宇华认为,这些转制后的社区卫生服务机构都由政府设管理中心统一管理,不但管理上能做到更畅顺,而且能够更好地体现公益性。

  宁夏在《自治区劳动保障厅、卫生厅关于促进城镇基本医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的意见》中明确提出,参保人员就医首先到社区卫生服务机构就诊。“紧密地与医疗保险结合起来是很有必要的。”邹宇华说,但是要注意保证社区“守门人”的专业素质。此次,宁夏通过大医院“下来一批”、退休人员“回来一批”、新毕业大学生“进来一批”、岗位培训“出来一批”等办法,多途径壮大社区卫生服务队伍,做好保障工作。

  此外,还有专家认为,宁夏的做法在运行机制上的突破也非常明显,他们采用“收支两条线”、“绩效考核”的做法,斩断了社区卫生服务机构人员的工资待遇与业务收入之间的经济利益链条、消除了开大处方的动机;在用房、医疗设备以及人员等方面,宁夏对社区卫生服务机构的软硬件设施的投入也是非常大的,这也为将来的规范管理打好了基础。

  对比杭州,兼具继承和发展

  此前,杭州市下城区已经在试行收支两条线的管理。宁夏这次的不少做法都借鉴了杭州的经验。“充分吸取其他地区的经验,这是很正常,也是很应该的。”邹宇华表示,包括杭州在内,现在正在做试点的几个地方都还在做“点”上的工作;而宁夏在全区范围内实施,可谓是在做“面”上的工作,其难度和意义都是不同的。宁夏在借鉴其他地区经验的基础上,增加了有自己特色的部分,相信在以后的实践中会不断完善,取得更大的突破。

  以转诊为例,在杭州,转诊是要记入考核服务次数的。这样的做法面临的潜在问题是,社区医生为了偷懒,将不必要转诊的病人“故意上转”,因为反正转诊也记入考核,不影响收入。记者从杭州市长庆潮鸣社区卫生服务中心了解到,当地为了防止出现这种情况,对上转有严格的程序控制,他们通过专人审核的方式控制“故意上转”。

  为避免出现杭州的问题,宁夏的社区卫生服务机构向上转诊是不记入考核服务次数的。不过,宁夏的做法却要面临“故意不上转”的风险。宁夏区卫生厅妇社处负责人告诉记者,对于这种潜在问题的制衡,宁夏通过社区用药目录等其他规定来实现。因为,社区用药目录是针对常见病的,一旦治疗必须用的药不在社区用药目录范围之内,社区医生就只能上转,否则留在社区也看不好这个病,这样就能有效地杜绝“故意不上转”的现象。

  方案须更贴合实际情况

  《医药经济报》记者从宁夏回族自治区卫生厅妇社处了解到,自治区卫生厅对社区卫生服务机构的考核方案是卫生部的一个研究成果,非常有价值。每个社区卫生服务机构对下属工作人员的考核是由机构负责人制定的,各负责人其实可以借鉴这个方案。

  “具体考核方案怎么指定我还没想好。”陈慧芳告诉记者,她也跟其他一些站长沟通过,因为时间仓促,大家都没有想好怎么动,现在基本上都处于观望的状态。“不过,我的思路大概就是在上级部门考核卫生站的细则的基础上加以修改,来考核我的医生。”

  陈慧芳也有一定的担忧,她表示:“我们站现在有7个人,在日常工作中分工合作,都做得很认真负责。现在要搞内部调节、拉开差距,我担心调整不好的话可能会给一部分人泼冷水。”

  除了有同样的担心,银川市金凤区东街三公地社区卫生服务站站长尚英还感觉到,考核细则中有些东西太理论化了,可能不太适合卫生站的现状。

  该站是2000年建成的,到去年才有5个人,现在有7个人,4个编制内、3个合同工。虽然人数不多,但工作的内容却远远超过了“六位一体”的规定。例如UHPP(中英城市社区卫生服务与贫困救助项目)的工作,一度成为了该站日常工作的重心。由于该站下辖11个居委会,有近3000名低保对象,比一般的卫生站多了一倍,因此该站每天都是门庭若市。“干活已让我们应接不暇,根本没时间完成那些统计工作。”尚英表示,如果不记录工作情况又不能算工作量,如果服务一个记录一个,后面排队的群众肯定又不满意。

  此外,一些基层负责人认为,有一些考核方案可能对大医院更适用一些,例如,计划免疫工作不是一个医生完成的,由5个人分工合作,很难给一个人单独考核;考核可能会让人产生各干各的、自己多拿分的倾向,这是不利于团队协作的,也是我们在日后工作中要多加注意的。

  此次宁夏出台的绩效考核中,绩效工资的比例相对杭州等地而言并不算多。对于这种情况,邹宇华也认为,比例的多少是次要的,主要是要达到实施绩效考核的目的——更好地完成公共卫生的服务。一个基层医疗机构就是一个团队,在这个团队中,各人的工作性质和难度相差并不是很大。在这种情况下,如果收入差距太大,反而不利于团队的团结和凝聚。搞绩效工资是为了提高工作积极性,但假如不慎打破了团队内的平衡,恐怕反而会适得其反。“最重要的是发挥团队精神、提高整体的积极性。”邹宇华总结说。

  对于基层反映此次出台的“绩效考核方案”中,有部分考评不便于操作的问题,邹宇华指出,一般考核方案是从两个方面考虑的。一方面,前期由专家通过论证,从理论上制定出方案,但这个方案有可能会出现一些失真、过于繁琐等细节问题;另一方面,在将这个方案投入实际操作后,通过听取基层反馈的意见加以修改,使之不断完善。因此,目前即使方案存在某些问题也没有关系,关键在于以后的不断改进和完善。
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