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沈阳医保部门以医院超支为由欠医保费调查

  前不久,辽宁省沈阳市部分医院向本报编辑部反映,城镇职工医保管理部门以医院超支为由,拖欠应拨付给医院的医保费用。

几年来,该市各定点医院被拖欠的费用累计可能超亿元,正常运转受到影响。

  1 定点医院超定额现象普遍

  “审计部门前些日子在我们医院查出2000多万元呆账,其中绝大部分是医保欠的。”听说记者是来采访医保欠费问题的,沈阳一家大医院负责人马上倒起“苦水”,“医保病人就医,医院尽心尽力救治,垫了很多钱。找医保管理部门报销时,他们却以超定额为由不支付!”“审计过不了关是一方面,压着这么多钱也直接影响医院建设。”这位院长指着门诊楼后面的一块空地说,“这不,门诊楼改造迟迟不能动工,医院的接诊能力就靠它来提高呀。”

  “这几年,医保欠我们的钱平均每年都有几百万元。”另一家大医院的医保办主任说,“我们医院虽然规模不小,但每年几百万元的流动资金拿不回来,累计起来,医院规模再大也受不了。”

  据介绍,沈阳市城镇职工基本医疗保险实行个人账户基金和统筹基金分别核算管理使用。个人账户基金主要支付门诊医疗费用、在定点药店购药、住院和家庭病床医疗费中个人支付部分。统筹基金主要支付按规定比例报销的住院费、按规定报销的部分特殊病种门诊医疗费和按比例报销的家庭病床医疗费。

  按规定,个人账户基金支付的医疗费用由医保定点医院每月5日前将上月的数字报市医保中心,医保中心审核后于每月15日前予以拨付。运行上就是,医院先垫钱给医保患者看一个月病,然后到医保中心报销。

  医保中心与定点医院结算的基本原则是:总量控制、定额管理、项目审核、超额分担、节余滚存。沈阳一大医院医保办负责人将这20个字概括为三句话:看病花费总数不能超过基金“大盘子”;医保中心设定费用补偿上限(定额);年底结算时超过上限部分(超定额、超支)由医院和医保中心分担,剩下的存起来。

  “一算账,就说我们超支。”令医院不满的就是沈阳市实行的这种统筹基金结算方式。

  根据沈阳市劳动和社会保障局的规定,每年年末,医保中心会对超出当年控制定额的医院进行重点审核,对经审核确认的医疗费用,超出年控制总量8%以内的部分,按50%的比例结账;超出年控制总量8%以上的部分,只给予部分补偿。这种办法的目的可能是通过惩罚,提醒这些医院对医保费用的使用进行总量控制。

  记者走访了几家医保定点医院发现,这些医院都存在超定额问题,最多的一年超1000多万元,最少的也有上百万元。当地一位卫生行政官员说:“虽然没有准确的统计数字,但据我所知,医保医院超定额在沈阳市是普遍现象。”

  中国医科大学第一医院医保办主任周士金认为,决定医保病人费用是否超支主要有两个因素:医保统筹基金给付的定额和医院医药费用控制。医保中心与医院月结算时,一名医保病人出院,就拨付一个定额的钱。不同医院拨付定额不同,疑难重症多、技术水平高、住院人均发生费用高的医院定额就高。如中国医大一院、二院,陆军总医院(沈阳军区总医院)等几个大医院,定额为人均4200元。“就我院来说,最近几年患者人均费用增长率稳中有降,医保费用控制已没有可压缩的空间。不过,有的医院费用控制还有空间。”周士金说。

  对于定点医院普遍超定额的问题,当地卫生行政官员评论说:“医保部门对医院的费用考核,就像老师出题考学生,成绩应呈正态分布,大部分努力的学生能及格。但现在的状态是,几乎所有的‘学生’都不及格。这就不得不让人怀疑,是不是出的考题有问题?”

  据记者调查,医院质疑医保中心认定自己超定额只是问题之一。另一方面,医院对医保中心超定额返还的方式也有疑问。“补偿的数量不公开。”某医院医保办负责人说,“不知道别的医院是怎么补偿的,反正我们医院一般是按50%补偿。超支的50%则由医院承担。”

  “我们医院也有补偿,但补偿的是小头。”另一家医院负责人说,“我的感觉是,谁跟人家(医保管理部门)走得近,谁就补偿的多。”

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