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南京秦淮区医改:社区医院医生上门看病

  南京秦淮区医改新政




  说起看病难、看病贵,相信有不少人都曾经经历过,但就在大医院里人满为患,甚至需要通宵达旦排队挂号的时候,却有很多社区小医院门庭冷落,业务清淡,显然,这样一冷一热,不仅造成了公共医疗资源大量浪费,也妨碍了老百姓享受价廉、便捷的基本医疗服务,那么,有没有什么办法来充分调动社区医院的资源,缓解老百姓看病的难题呢?我们今天就来看看南京市的做法。

  秦淮区各个社区医院医生不在医院看病?

  8月7日下午2点半,冒着35摄氏度的高温,吴连明大夫和他的同事来到了南京市秦淮区小西湖社区,为住在这里的98岁李奶奶做健康体检。

  吴医生:“李奶奶,最近好吧。”

  李奶奶:“好好。”

  吴医生:“天热了有没有什么中暑情况啊?”

  李奶奶:“没有。”

  吴医生:“坐下,你坐,你坐,你在这里,坐坐。”

  吴连明大夫为李奶奶量了血压,并对照秦淮区社区居民健康信息采集登记表,将血压值做了仔细地登记,同时,吴医生还给李奶奶提一些健康建议。

  南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心医生吴连明:“现在在家里走一走,适当运动一下,天热就不要出去了,睡眠好吗?”

  李奶奶:“睡眠好。”

  吴连明:“吃饭呢?”

  李奶奶:“吃饭能吃大半碗。”

  李奶奶的二儿子今年也78岁了,平时照顾李奶奶比较困难,最近吴大夫他们能够按时上门为他的母亲和他检查身体,让他感到非常满意。

  记者:“像他们这种社区医生一般多长时间来一次?”

  李奶奶二儿子李大爷:“基本上每月一次。”

  记者:“每月一次?”

  李大爷:“每个月一次。”

  记者:“来过几次了?”

  李大爷:“来过好几次,来过三四次了。”

  记者:“现在社区医生到你们家里来啊,你觉得对你们母亲的身体有没有好处啊?”

  李大爷:“也有好处啊,每次来给她检查,检查一次嘛,也不用跑医院啊。”

  记者:“需要费用吗?”

  李大爷:“啊,不需要费用,大家,大家来给她们,没要费用,我们也没给她们费用。”

  在上门给李奶奶做完体检后,吴连明大夫又马上来到小西湖社区委员会,为这里的社区居民建立健康档案,办理健康服务卡。这个社区是秦淮区的老社区,在不到一万人的居民里面,60岁以上的老人就有1568名,吴连明的工作量很大。

  吴连明:“只要是秦淮区的居民,拿着户口本、身份证和相片过来,我们就给他们登记健康档案,办理健康卡,有暂住证的也可以办。”

  看到吴连明上门给社区老人检查身体,连一分钱都不收,但这并不是吴连明在做义诊,而是他每天都必须完成的一项工作,从今年4月1日开始,南京市秦淮区各个社区医院的全科大夫都和吴连明一样,不能再在医院里坐等病人上门,他们只有走出去,为社区提供健康服务,才能领到由政府发放的工资,这场变化是怎么发生的呢?

  吴连明大夫所在南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心,前身是一级甲等的南京市中草医院,除了基本的医疗外还要承担基本社区医疗服务,由于和三甲医院南京市第一医院一街相隔,院长马爱国每天考虑最多的就是这个医院生存的压力,因为政府每年拨给这所医院的经费只有40万元。

  记者:“就说40万的话,对于你们医院要生存的话是根本不可能的。”

  南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心马爱国:“那就是我们1个月的支出,就是1个月。”

  记者:“就相当于它,政府,国家补贴了40万。”

  马爱国:“嗯,相当于给了我1个月。”

  记者:“只能维持1个月。”

  马爱国:“嗯,剩下的这个11个月要靠我们自己了。”

  为了能够让这个医院维持下去,马爱国不得不将医生的收入同门诊量和药品收入等挂钩,对于“大处方”、“开单提成”等行为也只有睁只眼闭只眼,因此,政府布置给医院的基本社区医疗服务也就敷衍了事。

  马爱国:“我把这么多人放下社区去以后,不能不给他奖金,不能不给啊,反过来给了这些人奖金以后,给我们临床,临床的医生不满,这个里面它就有反差,所以在这块产生一些矛盾,你要是不给他们奖金,那谁也不愿意做这份工作。”

  2006年12月,马院长接到了南京市秦淮区卫生局的通知,从2007年4月1日起,夫子庙社区卫生服务中心将实行“政府全额拨款,收支两条线”,一听到自己的收入全部上交财政,工资由政府发,马院长的心里还是有些担心。

  马爱国:“担心什么呢?就是说我们的这块职工,经过工作一旦做到位,经考核到位以后,能不能提高他们的收入,就是我们当时担心这块。”

  马院长的担心不是没有原因,因为秦淮区在南京的主城6个区里财政收入倒数第二,然而,在秦淮区卫生局设计这项改革的时候,政府的投入以及医务人员的工资,已经开始了细致的测算。

  南京市秦淮区卫生局局长徐泽霖:“测算我们主要是依据,我们这个前三年工资的基数情况,然后给予适当的提高,所以我们是给它一个适当的数字,就是在原来的这个基础上,那么增加5000块钱到10000块钱之间,这么一个水平来进行测算的。”

  这样,秦淮区政府给社区医生核定的基本工资是每年2万5千元,另外有5千元作为考核奖金,吴连明大夫的业绩考核不再是看多少门诊,开多少药,而是组成社区全科团队,看为社区居民的健康管理、疾病预防、妇幼保健等多了多少基本社区医疗服务,看到核定后的工资表和考核细则,吴连明大夫松了口气,行医观念也开始改变。

  记者:“收入比以前还高了?”

  吴连明:“高了,你像我这边啊,你可能说这个看病的还不是太大,奖金拿的不是很高。”

  记者:“你现在没有门诊量的要求了,那你去看病,这个心态上有变化吗?”

  吴连明:“有变化,还是主要以服务啊,以服务为主,不是你来求我了,是我们为你来服务了。”

  “小病到社区、大病到医院、康复回社区”

  南京市秦淮区通过政府财政全额拨款的方式,从根本上解决了社区医院和医生的生存问题,没有了后顾之忧,基层的医生们也能够安心下到社区,一心一意为居民服务,老百姓看病如今变得容易多了,那么,看病贵的问题又能不能得到解决呢?

  8月8日一大早,家住秦淮区边营社区的孙奶奶就来到南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心,找到她的社区医生刘大夫看病,83岁的赵奶奶患有膀胱炎和高血压,由于对病情很熟,刘大夫很快给赵奶奶开了药。

  南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心医生刘歧河:“老人家,你看病是医保卡还是什么?”

  赵奶奶:“医保卡。”

  刘歧河:“那医保卡上还有没有钱啊?”

  赵奶奶:“医保卡上没有钱了。”

  刘歧河:“那你居民卡还在不在啊?”

  赵奶奶:“在,但我不知道放哪儿了,找不着。”

  刘歧河:“那你这样好不好,你现在有名字,你现在住边营多少号?”

  赵奶奶:“住边营39号。”

  刘歧河:“我马上给你把档案查出来,号码查出来,你拿这个居民健康卡用,用这个便宜很多,我马上给你查。”

  刘医生马上叫一个护士去查赵奶奶的健康卡资料,很快通过电脑记录,找到了赵奶奶的健康登记卡,在护士和女儿的带领下,赵奶奶很快就缴了费。

  记者:“这次花了多少钱?”

  赵奶奶女儿:“挂两天水,62块几毛钱,这个药价同其他医院比的话,要便宜。”

  记者:“要便宜多少,以前你们去挂水的话。”

  赵奶奶女儿:“一般要一百多块钱,这样的话要便宜50几块钱。”

  原来,伴随着秦淮区社区医院“全额拨款、收支两条线”的改革,社区医院同时实行了“基本医疗用药零差率销售”,就是将治疗社区常见病、多发病和慢性病的326种基本医疗用药,在实行招标后,用进价销售给患者,这些药占到了社区医院常用药的70%,只要凭秦淮区的健康卡,都能享受到“药价零差率”的优惠,赵奶奶这次用的药里面,正好在这个“零差价”目录里。

  记者:“刚才这个病人的话,那如果没有健康卡的话,他实际上药费要多少钱?”

  南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心收费员:“89块1毛。”

  记者:“89块1毛,那他实际花了多少钱呢?”

  南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心收费员:“实际花了64块2毛。”

  记者:“64块2毛,那他在药费上便宜多少呢?”

  南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心收费员:“24块9毛。”

  记者发现,其中的盐酸左氧氟沙星氯化这个药,由原来的零售价22.04元变成了社区价13.93元,在这个药上就便宜了16.24元,由于医生不可能从药品销售上拿到一分钱,医生们能够把全部的心思放在如何诊疗治病上。

  刘歧河:“现在我最起码我不考虑,我必须我这个月,我何着开出几万来,我现在没有这个顾虑,因为我的收入是上面拨下来的,我只管好,你来一个病人,我做到好好的,尽量减少,就是说,减少病人的负担,我把你的病看好,我做到这个就行了,我不讲究一张处方必须达到多少钱。”

  根据秦淮区卫生局的统计,从4月1日实行基本医疗用药零差率后,社区医院的人均门诊费用和平均药方值都明显下降,2007年4、5、6、7月人均门诊费用分别为77.14元、76.06元、72.84元和73.3元,同比分别下降18、98%、19.57%、23%和14.67%,而平均药方值分别为57.74元、57.67元、61.2元和60.7元,同比下降19.32%、23.19%、18%和15.7%,由于医生深入社区,同社区居民建立了良好关系,在加上社区看病费用低,南京市又在医保报销幅度上对社区医院做出了倾斜,马爱国院长明显感觉到自己医院平时的门诊量大了不少。

  马爱国:“随着到了第二个月5月份,门诊量的提高的幅度就比较大了,特别是到了6月份,我们提高了,提高了27%,预计我们7月份,就我们这7月份,估计在25、6%,25左右。”

  记者:“那你们一天的门诊量呢?”

  马爱国:“一天的门诊量在300号左右。”

  不仅是马爱国的夫子庙社区卫生中心门诊量显著提高,秦淮区的所有5所社区卫生中心的门诊服务数量都明显增长,今天4、5、6、7月份分别为28319人次、31008人次、33277人次和34080人次,同比分别递增15.21%、23.7%、32.12%和29.68%,2007年社区首诊率达到了65%,位居全国第一,社区医院门诊量的上升,却让同在秦淮区的三甲医院——南京市第一医院院长潘淮宁有些坐不住了。

  南京市第一医院院长潘淮宁:“我们今年1到3月份这个病人的平均增长幅度是在15%以上,那么从4月份到6月份,这个门诊病人的这个增长幅度在10%不到的,也就是说这个增长幅度下降了5%左右,因为一般来讲,对于三甲这个医院的这个平均每一个病人的这个费用,大概应该是在150块钱以上,所以这个减少多少数量,那么就相应的就减少多少收入?”

  记者:“减少多少收入,这还是,还是有一些冲击的?”

  潘淮宁:“还是有一些影响。”

  尽管开始有了竞争的压力,但潘院长还是觉得社区医院的发展,对病人和对自己医院的发展都有好处。

  潘淮宁:“因为在社区的话,病人看病的费用,实际上也是降低的,可以缓解病人看病贵的问题,同时对大医院来讲,让大医院集中精力去救助一些大病,救助一些疑难病,同时大医院还要开展教学工作,科研工作,所以这个方面,我觉得,对,无论对大医院来讲,还是对社区来讲,应该说都是有益的。”

  收支两条线,解决制度问题

  南京市秦淮区在实行社区卫生服务体制改革试点后,不仅形成了“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的良性循环,而且从根本上杜绝了社区医院以药养医的弊端,把社区医疗的重心转移到了提供公共卫生服务上面来,然而,看到这里我们也有个疑问,无论是“全额拨款”还是“基本医疗用药零差率销售”,最后都需要政府来买单。那政府财政能掏的起这笔钱吗?

  秦淮区是南京的老城区,年财政收入只有4个亿,在6个主城区里,财政收入名列倒数第二,然而从2004年开始,秦淮区就投入2000多万元支持社区卫生服务发展,将5个街道卫生院改建为社区卫生服务中心,使社区卫生服务中心街道覆盖率达100%,政府举办社区卫生服务比例为100%,社区卫生服务设施设备配齐率达到100%,正是有了这个良好的基础,秦淮区此次的“政府托底”并不需要花太多的钱。

  中共南京市秦淮区委书记徐路:“最主要的是我们有一个公共社会资源在手里面,我们这些医院不要再提出付租费,不要再去,再花其他的这个什么,就是配套的这一份,我本来就是我就没有把它猝死,或者转为民营,或者把它转掉,都在政府的身上,我们把它转过来,老百姓就欢迎,那么财政投入,第一年,我们力争想投入到这个大概将近四五百万块钱吧,不超过六百万块钱,那么大家从明年开始,这个费用就要维持在这个范围里那么再增加的恐怕,只要医院能够做得好,也不会增加的很多。”

  在这项改革中,很重要的一点就是收支两条线,也就是医院所有的收入也收归财政,这样的话,随着社区医院的门诊量的提高,医疗收入同样能够提高,这样政府所需要补贴的钱并不多。

  南京市秦淮区卫生局副局长范慧明:“这个夫子庙卫生服务中心的话,我们做了个简单的统计,这个一个今年5月份它这块医疗收入呢是20.88万元,这个7月份呢是23.5万元,这个同比递增了12.5%,然后呢这个夫子庙卫生服务中心,去年7月份的这个医疗收入呢是19.5万元,而同比增长了20%,这个医疗收入呢,合理同步的在增长,一定程度上减轻了财政的负担。”

  据了解,南京市在秦淮区进行城市社区医疗改革的同时,也在高淳县进行相同模式的农村社区医疗改革,到十七大之前,秦淮区的社区卫生改革将在全南京市各个区县全面推广,但在推广之初,一些区县认为一些社区医疗机构已经改制成民营,政府没法托底,而南京市卫生局想出了由政府购买医疗服务的办法。

  记者:“那如果是非公立的这些社区业,要纳入我们社区医疗保障体系的话,那我们该怎么做?”

  南京市卫生局局长陈天明:“一个就是非政府办的医疗机构,这个公共卫生服务这一块,由政府来花钱购买,非政府办的医疗机构的公共卫生服务,第二一块,这个基本药有一个零差率的销售,那这个肯定要让利给百姓这一块,让利给百姓这一块,由各区县财政来补上。”

  尽管解决了制度问题,但仍有一些区县以财政很难承受为由,不愿意进行改革。但当初之所以选择秦淮区和高淳县进行试点,南京市卫生局局长陈天明就考虑到了推广的可操作性。

  陈天明:“秦淮和高淳在我们南京区县财政收入中不算太好,我们选择这两个区县试点,那么比它好的区县,和跟它差不多的区县,应该说没有条件,或者说没有理由来做不到这样的运行机制改革,应该说全市推开没有问题。”

  半小时观察

  虽然,南京市秦淮区这项改革现在还处于试点阶段,但我们从节目中可以看到,改革中的不少措施,都针对着目前医疗体系中最难治理的弊端,像以药养医,像药费居高不下等等。这样看来,南京市秦淮区的医改试点,不仅能解决眼前社区卫生服务体系的困境,它对整个医疗卫生体制改革都将有借鉴意义。

  如果说,大医院在我们的城市公共卫生体系里面承担了主动脉功能,那众多基层社区医院就是一根根的毛细血管,应该离老百姓最近,提供更直接的医疗服务。可是,长期以来,由于各种医疗资源过分向大医院集中,一方面老百姓大病小病都愿意去大医院看,造成主动脉梗阻,另一方面社区卫生资源又得不到充分利用,毛细血管不断萎缩。这样恶性循环,结果就是各级医院不得不靠以药养医,看病难、看病贵也就难以避免了。

  南京市的改革尝试,由政府来买单,把社区医院推到医疗服务的最前沿,实际上就是让社区医院回归到提供公共卫生服务的本位上来,疏通了这些毛细血管,公共卫生资源才能被充分利用,医疗体制中的一些瓶颈才能被突破。病来如山倒,病去如抽丝,我们的医疗卫生体制改革也是如此,只有抽丝剥茧,理顺错综复杂的利益关系,这项关系民生的重大改革才能真正给老百姓带来实惠。记者:周羿翔

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