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健康频道 > 搜狐健康专题-新闻、视点类型 > 健康保险系列谈(三)——重大疾病保险
重大疾病保险理赔到底难不难?
时间:2006年08月25日13:35 我来说两句  

 
重大疾病保险理赔到底难不难?



  重大疾病保险在我国的保险市场上已经不是一个新型险种了,很多客户已经接受了重大疾病保障的观念,并且购买了重大疾病保险。但是,目前也还有一部分客户对重大疾病保障保险仍存有疑虑,觉得投保时很容易,但是一旦发生保险事故要获得理赔金却很难,不仅手续多时间长,甚至还担心的理赔与否完全由保险公司说了算。

  其实客户有这样担心是没有必要的。理赔和销售一样是保险公司的重要服务体现,但因其专业强、处理过程要求严谨,往往又会给客户造成理赔难的误解,并把这理解为保险公司的“抠门”。
事实上,保证理赔工作公平、公正、有法可依、有章可循不仅是客户的期望,也是保险公司自身健康发展的要求。保险公司的宗旨就是严格遵守合同条款约定,结合实际疾病情况做出合理理赔决定,该赔的一定赔到,不该赔的就一定不赔。如果经常发生人情理赔、随意理赔,对那些没有理赔事件的客户来说是就是最大的不公平了。

  其实理赔难不难,数字是最能说明问题的。我们先来看一组平安人寿上海分公司重大疾病保险理赔情况的数据。从总的重大疾病保险费收入赔付金额比率来看,2003年是45%,2004年是39%,2005年43%,这样一个赔付比率是处在国际上通行良性赔付率范围之内的。重大疾病的赔付率过高或过低都是不正常的。赔付率太低,说明客户的正当利益未得到切实保障,但赔付率过高,则会直接导致保险公司出现经营亏损,最终利益得不到保证的还是广大客户。因此,对保险公司和客户双方来说,都必须遵循正常、合理的赔付原则,这样才能使双方的利益都得到应有保障。

  而实际上,保险公司,特别是有着多年理赔经验的寿险公司,其在条款制定、风险控制等前期工作方面已有了较为科学、严格的测算和管控,因此在具体处理每一个客户的理赔案件过程中,更有能力以非常专业、负责、谨慎的态度来面对,并且尽最大可能保障客户的利益。我们来看两个真实的例子。

  袁女士2002年7月投保了平安某重疾险,保额5万。她2005年12月不幸患上了红斑狼疮,住院治疗后,向平安提出了重大疾病保险金的申请。平安在处理她的理赔申请时,对照条款中重大疾病中红斑狼疮赔付标准,发现她的其中一项指标——血肌酐清除率未达标,结合她住院期间肾功能检查结果正常的情况,无法达到重大疾病给付的标准。本着对客户负责的原则,平安请袁女士进一步提供相关检查结果。但现各医院几乎不再做血肌酐清除率的检查,客户的举证就出现了困难。因此,平安理赔人员主动查找资料,终于了解到血肌酐可通过公式换算成肌酐清除率,建议客户进行肌酐检查,最终,通过肌酐检查结果换算,袁女士的肌酐清除率已达到条款约定的赔付标准。结果,袁女士顺利地获得了重大疾病保险金,赔付金额5万元,同时豁免保费9.14万元。

  从这个例子中我们可以得到发现,理赔容易出现疑义的原因常在于保险条款中约定的部分重大疾病名称与临床疾病名称一致,但同一疾病有轻有重,而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度,才可予以赔付。而在做疾病严重程度评判时,保险公司通常会做大量细致的分析工作,其结果也是可信的。

  另外一个例子也能说明这一点。沈女士1999年7月投保了平安某重大疾病保险,保额2万,并附加了住院医疗保险。2006年3月,沈女士因双侧卵巢交界性囊腺瘤IB期、子宫内膜息肉在第一妇婴保健院住院18天,并做了切除术和静脉化疗。理赔中,平安对照《国际疾病分类》,表中仅规定“卵巢交界恶性粘液性囊腺瘤”为恶性肿瘤,对交界性囊腺瘤未作明确规定。而且交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤范围临床存在很大的争议,故一般既不列入良性肿瘤,也不列入恶性肿瘤。但平安理赔人员认为,沈女士的手术是按照恶性肿瘤的要求和范围做手术的,手术后又进行了化疗,并且医院也做了恶性肿瘤传报,综合临床检查和治疗情况,倾向于恶性肿瘤,因此最终按照恶性肿瘤的标准给付了保险金,沈女士获得了理赔金额2万元,并豁免保费1.47万元。

  从这个案子可以看出,疾病是否符合条款约定的重大疾病范围也是理赔工作中面临的一个难点。通常情况下保险公司都会结合客户的临床检查结果、手术情况、术后的病理报告及治疗情况,综合考虑,做出正确的判断。

  保险是稳定社会、造福百姓的好事,随着广大客户的保险意识不断提高,商业保险也将在人们的生活中担当起越来越重要的职责,因为对保险存在理赔难等误解而拒绝保险的情况最终也会消除。为自己投入一份合理的重大疾病保障,无疑将会给自己和家人带来一个更加安宁、安心的未来。

  50岁:保障大门为你开

  长期以来健康险的大门一直对50岁以上的中老年人处于半开闭的状态--即使可以购买,但往往只能选择5年付清或一次性缴清。而一次性缴清付出的保险费几乎等于甚至超过能提供的保险金额,出现了“保费倒挂”的现象。高保费让50岁左右对身体健康有颇多隐忧的人群望而却步。

  有没有适合50岁人群投保、在经济上又比较划算的保险?今天就以平安万能重疾险为例,给大家介绍能够适合中老年人保障需求的保险。

  保险故事:50岁的成功人士少什么陈先生今年50岁,是一私营企业业主,事业有成、家庭和睦,儿子也即将硕士研究生毕业,准备先去一些知名的国际企业锻炼学习,再回来逐步接手家族企业的管理。陈先生家庭收入较为宽裕,没有什么经济上的压力。但是,岁月不饶人,随着年岁的增加,陈先生开始担心自己的身体,时常觉得有点力不从心。因为陈先生的家族有着糖尿病史,虽然陈先生平时已经十分注意饮食起居,但是很多生意场上的应酬往往是身不由己。

  50岁的成功人士所面临的最大的挑战不是来自于竞争对手,而是身体的健康状况,很多重大疾病的高发期都集中于这一年龄段。这一阶段的人群,其体质状况的下降往往很明显,而其工作的强度、应酬的次数往往不会同步的下降,从而导致体力的透支,长此以往就会亮起健康的红灯。因此,陈先生除了需要合理的协调工作与休息外,为自己准备一笔健康基金也是非常必要的。

  平安人寿的专家建议陈先生用收入的一部分建立高额的保险健康基金,以备不测时的医疗费用及家庭开支。如果一切平安,也能随着基金的增长,为自己的养老作好准备。正是所谓的“有病防病,无病防老”,并能终生享受住院津贴。

  保险导航:用低报费买高保障这款平安万能重疾计划覆盖了50岁以后的重疾高发期间的重疾保障,最大的特点就是消费者能够自主选择基本保险金额,对比目前市场上诸多同类产品,这款万能险能够以较低的保费买到更高的保障,符合保险先防风险再增值的特点。

  而且如果客户因为经济条件发生变化,暂时无法按时支付期交保险费,还可以选择缓交,只要当时的保单价值足以支付保障成本,就可以继续享有保险保障。

  60岁后用保障换养老

  而在理财功能上,以前不少人生怕“万一不生病保费就白交了”,这款保险除了能在意外发生时给予高额理赔金,如果客户平平安安渡过一生,则能把所有曾经投入的账户资金转为养老基金,可以随时支取,并且不需要提出退保,保险合同仍然有效。

  所以这份万能重疾险也可被视为全面的退休财务支援,作补充社保退休金之用。并且,平安为这个产品的保单价值提供1.75%的保证利率。在每个保单年度,客户还会受到个人保单年度报告,充分了解自己保单价值的变化。

  老客户续保更多优惠而对于一些已经拥有“智富人生”平安万能险的老客户来说,则可以通过附加重疾险来加大健康方面的保障。因为该附加险不收取保费,也不收取初始费用,只针对危险保额收取保障成本,所以这款附加重疾没有佣金。可以说,该附加险是对万能险保险责任的加强,是万能险在保持原有优势的基础上,将保障范围扩展到重大疾病,能够给续保的客户带来更大的福利。

  而且,在附加了“智富人生”重疾后,一般就不需要再附加其它重疾产品了,因为在投保万能重疾险后,客户已经拥有寿险和重大疾病保险方面的双重保障,而且可以随时调整基本保额,从作用上已经能够完全替代附加定期重疾险。

  投保实例:退休前备足健康基金我们以本期保险故事中的老陈为例,50岁的他收入宽裕,可以选择“富贵型”的平安万能重疾计划:每年存20000元,存10年,这样立即建立了一份至少20万的健康基金。并且老陈可以享受以下保险利益——

  1)终身享有20万以上高额重疾保障。

  2)基金价值累积(按中档收益举例),60岁价值约20万,70岁约29万,80岁基金价值约41万。

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(责任编辑:余海涛)



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