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嘉宾:姜燕荣 采编:周亦川

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嘉宾档案

姜燕荣:
北京大学国际医院眼科教授,主任医师
曾任北京大学人民医院眼科副主任
现为北京大学国际医院眼科教授
擅长玻璃体出血、糖尿病视网膜病变
视网膜脱离、黄斑病、儿童眼底病等
眼底病,眼外伤、复杂性白内障
及继发性青光眼等眼病的治疗。

专访简介

糖尿病对全身器官都会造成损害,其中糖尿病视网膜病变(糖网)在患者中发病率在40%左右,是最常见的致盲原因之一,不少糖尿病患者因为没有得到及时诊断治疗而失明。糖网如何尽早发现,有没有方法预防,能治好吗?9月1日下午14:30,来自于北京大学国际医院眼科姜燕荣教授给您讲解,糖尿病患者如何防治糖尿病视网膜病变。

什么是糖尿病视网膜病变

有多少人会有糖尿病视网膜病变?

姜燕荣:糖尿病视网膜病变在致盲性视网膜血管疾病排名第1位,据流行病学调查:随着糖尿病的患病率逐年上升,视网膜病变的患病率也在逐年上升,全球患病人口在2010为1.26 亿,到2030年将有1.91 亿,其中视力损害人口为0.373 亿-0.563亿,该数字约占患病人口0.30%。

随着我国国民经济快速增长和人们生活方式的改变,糖尿病患者迅速增加。我国糖尿病患者日益增多,已知2型糖尿病的患者视网膜病变的患病率为22-37%。新诊断的2型糖尿病为6-13%。目前20~79岁以上糖尿病患者已超过9800万,是全球糖尿病患者人口最多的国家。

糖尿病由于胰岛素相对或绝对不足,导致持续高血糖,引起体内碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱,可导致全身多器官脏器损害。主要并发症包括:糖尿病心脑血管系统疾患,糖尿病肾病,糖尿病眼病,糖尿病神经病变(糖尿病足)等。

而对于糖尿病眼病患者来说,主要的眼部并发症包括——发生在眼睑的麦粒肿,发生在结膜的毛细血管扩张,微血管瘤;角膜会出现知觉减退,上皮剥脱,虹膜会发生虹睫炎,新生血管青光眼。白内障、糖尿病性眼肌麻痹,屈光改变等。还包括糖尿病视神经病变、玻璃体出血。而危害最大的一种即糖尿病视网膜病变,其中黄斑水肿是糖尿病视网膜病变最常见的并发症。

什么样的人容易发生糖尿病视网膜病变呢?

姜燕荣:1型糖尿病发生在40岁以前,30 岁以前诊断糖尿病的患者,10 年后发生糖尿病性视网膜病变的几率为 50%,而 30 年后为 90%。

2型糖尿病多发生在35~40岁之间,10% 的糖尿病患者在发病 5~9 年左右发生糖尿病性视网膜病变。糖尿病病程在5到10年以上发生眼底病变的约占50%以上,特别是血糖失控的情况下。在眼底尚正常的糖尿病患者,每年约有5%-10%的人会出现糖尿病视网膜病变,12%轻度非增殖期糖尿病视网膜病变(NPD)者四年内可发生黄斑水肿,23%中度NPDR 四年内可发生黄斑水肿。

糖尿病患者病程较长者,糖尿病视网膜病变的患病率逐年增加,致盲率也升高。在糖尿病人群中存在糖尿病视网膜病变者约占50%,增殖性视网膜病变者约6%。患糖尿病后5年内有30%的人会发生视网膜病变,10年内有50%,15年内有60%,25年则占80%,随病程延长疾病发生率增加,30年病程无一幸免。

血糖、血压、血脂是糖尿病视网膜病变发生的3个重要危险因素。血糖水平、糖化血红蛋白浓度的水平与DR的发生有直接关系。DR发生还与不良嗜好有关,例如吸烟、喝酒。其他的风险因素包括蛋白尿、妊娠、体重指标、遗传因素等。 加重糖尿病视网膜病变的全身因素 (中华眼科杂志1992 )尿蛋白、糖尿病病程、空腹血糖、眼灌注压具有统计学意义。血压升高和眼压下降将加重糖尿病视网膜病变。

视网膜病变保护性因素包括:脉络膜萎缩斑、高度近视伴脉络膜萎缩斑、高度弱视、视神经萎缩、玻璃体后脱离、生长激素水平低下。

糖尿病视网膜病变的症状是什么?

姜燕荣:糖尿病视网膜病变早期可以没有明显症状,逐渐出现闪光感及视力减退,病变侵犯黄斑时,中心视力下降,视物变形;当发生玻璃体出血或视网膜脱离时视物模糊,甚至视物不见,如果发生新生血管性青光眼会同时出现头痛、眼眶疼。

糖尿病患者会失明吗?

糖尿病为什么会损害视力?糖尿病患者会致盲吗?从患病到失明需多少时间?

姜燕荣:糖尿病患者可能发生的眼部并发症例如白内障、糖尿病视神经病变均对视力造成影响,而糖尿病视网膜病变是成人失明的最常见的病因,当糖尿病视网膜病变发生后导致视力障碍的主要原因是黄斑水肿、玻璃体出血和视网膜脱离,黄斑水肿是最常见的并发症,我国二型糖尿病患者黄斑水肿的患病率为37.1%,而其中50%黄斑水肿患者2年内视力丢失大于2行。

糖尿病患者4年观察期视力损伤达9.4%,失明率2%,并且2型高于1型。失明者常常是存在晚期的牵拉性视网膜脱离手术不能复位,甚至发生了新生血管性青光眼。此时可谓“又疼又瞎”,因此糖尿病视网膜病变患者严格的血糖控制,早期发现和早期治疗是预防失明的关键。

哪些糖尿病人应该检查眼底?多少时间查一次?

姜燕荣:一经确诊为糖尿病,就应了解糖尿病可能会造成视网膜损害,对于不同类型的糖尿病,开始筛查时间不同。

1型糖尿病发生在40岁以前,大多为青少年,发病年龄高峰在14岁。指南建议:青春前或者青春期诊断的1型糖尿病在青春期后(12岁后)开始检查眼底,之后应每年随诊。

2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变,每年随诊一次。

对于妊娠糖尿病应在妊娠前或妊娠初期3个月开始筛查。

糖尿病患者首次接受眼科检查和随诊的时间为

1型(10-30岁 )发病后5年,每年1次;2型(>31岁)确诊时,每年1次;妊娠期(1型或2型)妊娠前或早孕3个月内,每3个月。

糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况,随诊时间:眼底正常或几个血管瘤每年1次;轻度NPDR每9个月1次;中度NPDR 每6个月1次;重度NPDR 每4个月1次*;视网膜病变合并临床有意义的黄斑水肿,每2-4个月1次*;PDR每2-3个月*;其中带*可以做激光治疗。

糖尿病黄斑病变:糖尿病视网膜病变累及黄斑(以OCT为指导)黄斑病变可以是牵拉性的或非牵拉性的。在糖尿病视网膜病变病程的任一阶段,当细胞间液从微血管瘤或脆弱的毛细血管中渗漏、导致液体在负责中心视力的视网膜黄斑区积聚时,称为糖尿病性黄斑水肿(Diabetic macular edema, DME)DME是糖尿病视力减退的常见原因。

筛查应该做哪些检查?多久能拿到结果?

姜燕荣:筛查项目:每次筛查必查项目有视力、裂隙灯检查和眼底镜检查,有条件者可以做免散瞳眼底照相,留做以后比较病情的发展;眼底血管荧光造影(FFA)是疾病诊断的金标准,但是是有创的,在判定诊断,评价治疗时可用;OCT是一种无创检查手段,针对黄斑水肿用于治疗选择、治疗评估中;眼压、房角对于怀疑发生虹膜新生血管和新生血管性青光眼时使用。这些检查结果随时可以取得,预约看眼底,随时来都可以通过普通门诊诊断是不是有问题,由普通门诊推荐到专家门诊。常见的检查在当天的专家门诊都能够做完。

糖尿病视网膜病变吃药能治吗?

吃药能治好眼病吗?控制好血糖糖尿病视网膜病变可以逆转吗?可以停止恶化吗?

姜燕荣:首先糖尿病患者的眼疾是可以预防的,关键在于控制血糖水平、内科综合治疗和眼底病的早期诊治,一旦得了糖尿病视网膜病变(DR)仅仅服药是不行的,根据疾病程度,治疗大致分为三个阶段:

1)在未发现DR改变或早期NPDR改变时,主要患者注意血糖、血脂、血压的控制;

2)DR进入严重非增殖期或增殖早期,即出现新生血管但尚未出现纤维增生改变时,要考虑进行全视网膜光凝。

3)糖尿病视网膜病变进入增殖期后,才考虑手术治疗。

4)对于黄斑水肿特别是临床有意义的黄斑水肿即局部型黄斑水肿行局灶光凝,针对弥漫型黄斑水肿行格栅样光凝,近年来的研究显示弥漫型黄斑水肿激光治疗的视力预后不能提高,眼科专家更多提倡使用抗VEGF治疗。

激光治疗的目的和预后:局灶光凝针对微血管瘤渗漏,全视网膜光凝针对PDR与重度NPDR,激光治疗目标破坏通透性异常的血管或视网膜缺氧区,限制异常通透,防止新生血管增殖。

1、激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿,可使大多数的患者视力保持稳定和/或轻度提高。

2、根据ETDRS的结果,有临床意义直径范围之内。黄斑区水肿一旦达到“临床有意义的黄斑水肿”的标准,黄斑区光凝就应及时进行。

3、循证医学的证据表明对CSME患者进行黄斑区微血管瘤或渗漏血管进行光凝,与不进行治疗相比可以降低其在2~3年内视力下降的风险。

糖尿病黄斑水肿怎么治疗:

糖尿病黄斑水肿的药物治疗:

1)通过药物能够下调炎症标记物、内皮细胞的渗透性、血管内皮生长因子以及脉络膜血管内皮细胞的基质金属蛋白酶活性等作用,从而减轻水肿及新生血管或使其消退。

2)抗VEGF药物可用于治疗糖尿病视网膜病变引起的新生血管(包括眼前段和视网膜新生血管)及其引起的黄斑水肿有效,使中央视网膜厚度下降,视力提高,使DR进展减缓,延迟了首次PRP的时间,延迟了玻璃体腔出血的发生,对辅助玻璃体手术也有积极的作用 。我们团队的实验证明(Br J Ophthalmol, 2015)NPDR者IVB后6月内房水VEGF浓度观察:DME-IVB后1个月组VEGF浓度明显下降,3个月组VEGF浓度略有回升。证明眼内注入抗VEGF药后,眼内持续呈VEGF低水平。《指南》建议将抗血管内皮生长因子(VEGF)应用于治疗糖尿病性黄斑水肿,并且作为A级推荐。研究证实,这一治疗方法可以提高视力,减少糖尿病性黄斑水肿患者进行激光光凝治疗的需要。

有什么样的人不能打针治疗糖尿病黄斑水肿吗?

姜燕荣:活动的或怀疑的眼部或眼周感染的患者,以及活动期眼内炎症的患者不能打针。如果是临床有意义的黄斑水肿,尚存在血管瘤,建议对血管瘤进行直接局部光凝。或者注药有引起玻璃体视网膜纤维化风险的患者。

手术治疗能控制糖尿病视网膜病变恶化吗?视力能逆转吗?

姜燕荣:手术治疗目的为清除玻璃体出血,松解玻璃体视网膜牵引,平复视网膜,完成激光治疗。手术指征包括:

(1)玻璃体出血一般超过 2个月;

(2)合并视网膜前积血;

(3)存在牵拉性视网膜脱离;

(4)合并孔源性视网膜脱离;

(5)黄斑前膜

(6)牵引性黄斑水肿

术者根据眼底情况考虑在玻璃体切除的基础上,恢复了屈光间质的透明性,行视网膜光凝、剥除纤维増生膜、使用硅油或惰性气体眼内填充等使视网膜复位,早期的手术成功率普遍具有90%以上,使视力逆转,控制了疾病的发展。但是一旦进入疾病的晚期手术则难以成功。

客户端网友提问

哪些慢性病也能导致失明?

姜燕荣:眼部缺血,炎症,肿瘤压迫,血液病,淋巴瘤,都可能导致失明。

高血压: 当高血压病程发展到一定程度时,可使眼底视网膜上的小动脉发生硬化、水肿,以致血流减少而出现视力下降。 高血压眼病病人中约70%有眼底改变。

动脉粥样硬化: 全身动脉粥样硬化的患者,可出现不同程度的视力减退,或发生偏盲、视野改变,甚至失明。如果堵塞眼底血管,将导致视力下降、失明等眼部病变。

当血管栓塞波及眼动脉时,可致眼动脉供血不足。在该病的早期可出现视觉障碍,也可以感到眼前闪光,或一过性视力减退,或因颈内斑块,导致血流不足致眼缺血综合征:(低灌注性视网膜病变)

肾炎、白血病、贫血、心脏病、某些急性传染病等: 这些疾病都可能引起视网膜血管的改变,造成眼底出血和玻璃体积血,从而导致视力下降。

血糖一直控制很标准,还会得糖网吗

姜燕荣:血糖控制的非常标准的时候,可以减少糖尿病视网膜病变的发生,但不代表就完全不发生了,更多的来自于糖尿病的病程的进展,这是最主要的因素。糖化血红蛋白控制在7以下比较安全。

糖尿病患者平时吃什么或者做什么运动可以保护眼睛吗?

姜燕荣:饮食和运动都有控制血糖的功能,对糖尿病眼病进展都有减缓的作用,血糖不高,对眼病肯定是有作用的。对老年人来说,最好的运动就是走路,是一种很好的控制方式。