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郎景和:HPV疫苗接种不能取代宫颈癌筛查!

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  自从奥巴马提出“精准医学”的概念以来,世界各国的科学家们争先恐后地进行了解读,有的过于夸张,估计奥巴马本人都始料未及!回归到临床现实,具体到妇产科疾病的诊断和治疗,21世纪第二个十年已经过了一多半了,到底有哪些新的观念和发展策略呢?为了帮助读者了解这些问题,本刊常务编委、北京协和医院妇产科谭先杰教授特别采访了北京协和医院妇产科名誉主任、中国工程院院士郎景和教授。本文为部分节选。

  

  1.产科领域

  谭先杰教授:“二胎时代”已经来临,能否请您先谈谈“二胎”带来的新问题?

  郎景和院士:“二胎时代”是一项新的计划生育政策,给女性和家庭带来机遇的同时,也给产科工作者带来了挑战。对于适龄二胎,并不构成太大问题。她们与初孕的围产保健项目相同,但通常在第二次妊娠时她们对孕产期健康有更高的要求。需要重视第一胎的孕产史,尤其剖宫产史,后者会对二胎的妊娠过程和分娩决策造成影响。

  高龄二胎的问题更多。第一是年龄大了,生殖能力下降,需要理性面对;第二,随着年龄的增加,出生缺陷问题更加明显;第三,与年龄相关的内外科合并症也会增加;第四,妊娠本身的相关风险也会随着年龄的增加而增加;第五,父亲的年龄也应该受到重视,毕竟生儿育女是两个人的事儿。

  谭先杰教授:您提到了剖宫产对二胎的影响,由于种种原因,我国的剖宫产率一直高于世界平均水平,您对此有何看法?

  郎景和院士:一段时间以来,由于一对夫妇只生一个孩子,出于安全考虑,剖宫产率呈上升趋势,甚至可以说是飙升。这需要采取积极的对策,最重要的是要降低初次剖宫产率,很多情况下,前次剖宫产史的产妇再次分娩时,无论是患者还是医生,都趋向于选择剖宫产。

  如何降低初次剖宫产率呢?需要加强与妊娠分娩相关的科普宣教,包括健康生活方式、安全分娩的准备以及分娩的风险意识等;需要重视妊娠期的体重管理,尤其妊娠期糖尿病的管理,将胎儿的出生体重控制在合理范围,降低巨大胎儿的发生率;同时需要进一步提高阴道助产技术。

  降低初次剖宫产率的确需要全方位开展工作,包括:加强对医生的继续教育,让他们能不断更新知识;加强公众的科普宣传;引导社会的公序良俗,让公众明白母儿安全并非“一剖了之”。

  谭先杰教授:面对剖宫产后的二胎问题,您认为从医生的角度应该如何作为?

  郎景和院士:作为医生,需要重视剖宫产及子宫手术史的相关问题;要大力推行剖宫产后的阴道试产(trialoflaboraftercesarean,TOLAC),提高剖宫产后阴道分娩(vaginalbirthafterceserean,VBAC)的成功率。为了达到这些目的,需要孕前评估前次剖宫产瘢痕愈合情况;对瘢痕缺损和憩室,必要时在孕前进行处理;要提高对早中孕期瘢痕妊娠处理的水平;加强对中晚孕期前置胎盘、胎盘植入的处理;加强剖宫产后阴道试产技术培训,出台管理办法;提高对子宫破裂、产后出血的诊断和处理水平等。

  谭先杰教授:除了“二胎”带来的新问题,您认为产科领域还面临哪些挑战?

  郎景和院士:毫无疑问,这仍然是出生缺陷与产前诊断问题。无论是一胎时代还是二胎时代,控制人口数量,提高人口素质都是国策。对于出生缺陷,要特别重视一级预防,包括合理营养、预防感染、谨慎用药、遗传咨询,当然还包括改善环境等;需要培养产科医生的遗传咨询能力,让有需要的夫妇能得到及时指导;需要推广普及血清学产前筛查;需要提高产科医生对超声等软指标的解读水平;需要掌握对高通量基因测序产前筛查(NIPT)的适用、慎用、禁用人群,加强质量控制。产前诊断中应审慎使用细胞及分子遗传学技术,以免带来不必要的恐慌。需要充分利用互联网,包括大众健康教育、各级医生培养、分级诊疗和科研协作等。

  2.妇科肿瘤

  谭先杰教授:感谢您谈了这么多产科领域的问题。作为妇科肿瘤医生,我想请您谈一谈妇科肿瘤领域面临的挑战和对策。

  郎景和院士:到2025年,中国妇女肺癌的死亡率会超过乳腺癌,这主要归因于吸烟和空气污染,发达国家在20世纪后半叶较为明显,发展中国家现在才开始显现。从降低癌症的发生率而言,蔬菜和水果或可作为降低包括乳腺癌在内的肿瘤发生危险的重要饮食因素;口服避孕药是否会增加乳腺癌的危险尚未证实,但对卵巢癌和子宫内膜癌发生的保护作用已经突显;激素替代治疗(HRT)对子宫内膜癌和乳腺癌的发生危险仍需高度重视;普查在降低宫颈癌和乳腺癌的发生率和死亡率方面成效巨大,HPV检测可以作为宫颈癌筛查的重要内容。

  与以前相比,妇科肿瘤患者的流行病学特征发生了某些变化。伴随着全球人口的老龄化,肿瘤总的发生率上升,全球每年将有2000万新发肿瘤者;60%新诊断的肿瘤患者年龄>65岁;妇科肿瘤患者的5年生存率有所增加,这就意味着我们需要更加关注那些高危患者,给她们更为准确或者有针对性的治疗,需要更加关注针对肿瘤的各种治疗手段可能给幸存患者带来的生理、心理和经济等方面的负面影响,尽最大努力使患者获得更好的生存质量。

  谭先杰教授:您曾说过,宫颈癌的防治工程可以作为人类抗击恶性肿瘤的成功典范,请您展开谈谈好吗?

  郎景和院士:从世界范围而言,宫颈癌的筛查发生了“革命性”的变化。从先前的巴氏涂片,到薄层液基细胞学检查,到新的细胞学诊断标准分类(TBS分类)的提出,再到HPV-DNA检测,最后是HPV疫苗的出现。

  中国宫颈癌的防治任务仍然十分艰巨。中国人口众多,发展不平衡;中国宫颈癌的患病率及死亡率均较高;HPV疫苗刚刚进入中国市场,控制HPV感染还需要相当长的时间。

  在宫颈癌的筛查政策及实践方面,需要强调宫颈病变诊治的规范化。欧美的相关学术组织基于新的证据,不断更新宫颈癌的筛查方案。欧洲生殖道感染协会(EUROGIN)2007年提出的宫颈癌筛查方案为:在25~64岁的妇女中,以HPV检测作为初筛。如果HPV检测阴性,5年后复查;如果HPV检测阳性,则进行细胞学检查。如果细胞学检查结果为高于低度鳞状上皮内病变(LSIL),行阴道镜检查及活检。如果细胞学检查结果为正常或临界[即意义不明确的非典型鳞状细胞(ASCUS)],则6~12个月后行HPV和细胞学的联合检测,如果均为阴性,5年后复查。如果细胞学高于LSIL,则行阴道镜检查及活检。如果细胞学低于LSIL但HPV阳性或者HPV阴性但细胞学交界,则6~12个月再次行HPV和细胞学检查。

  2008年EUROGIN提出一种可能用于未来的筛查流程,该流程2015年被美国阴道镜和生殖道感染协会(ASCCP)采纳。在25~64岁的妇女中,以HPV检测作为初筛,如果HPV检测阴性,5年后复查;如果HPV检测阳性,则进行细胞学检查。如果细胞学检查为中度异常(不含LSIL)以上,则立即行阴道镜检查及活检。如果细胞学检查结果为正常、临界或轻度异常(含LSIL),则进行HPV16和HPV18分型检测、E6/E7mRNA检测或P16/Ki67检测。如果均为阴性,则3~5年后复查。如果任何一项阳性,则行阴道镜检查及活检。

  EUROGIN针对发展中国家推荐了新的筛查流程:对30~64岁妇女,进行CareHPV检测,如果阴性,5~10年后复诊。如果阳性,行宫颈涂碘试验(VIA),如果异常,立即治疗;如果正常,则在12~24个月后重复HPV和VIA检查。显然,EUROGIN的推荐流程并不完全适合中国,尤其是经济发达地区。我们正在开展一项全国范围内的多中心研究,有望建立适合中国城乡的宫颈癌筛查模式。

  谭先杰教授:几个月前,HPV疫苗终于获准进入中国市场,在业界内外引起了很大轰动,或者说骚动。您能就这个问题特别谈谈吗?

  郎景和院士:高危型HPV持续感染是宫颈癌的元凶。坦白地说,我们对HPV感染的对策并不多,目前的策略是“治病即治毒”。所谓的病是宫颈上皮内瘤变(CIN),所谓毒就是HPV。通过治疗HPV感染引起的病变,使HPV在一定时间内得以清除。

  宫颈癌也有三级防治体系,癌前病变的筛查和处理属于二级预防。需要遵循三阶梯诊治步骤,以前是细胞学(C)-阴道镜(C)-组织学(H),现在是HPV检测(H)-阴道镜(C)-组织学(H)。要遵循3个规范,包括CIN的诊断流程、CIN的治疗流程和HPV及细胞学处理流程。

  HPV疫苗接种属于一级预防。加德西(Gardasil)是默沙东公司的产品,可以预防HPV16、HPV18及HPV6、HPV11引起的感染,免疫效果至少可持续5年。希瑞斯(Cerverix)是葛兰素公司的产品,能预防HPV16和HPV18感染,对HPV31和HPV45有一定交叉保护作用。2016年7月17日,中国食品药品监督管理总局(CDFA)批准了希瑞斯在国内上市。

  2006年的EUROGIN会议提出,2006—2016年是HPV疫苗时代。HPV疫苗接种已经成为全球宫颈癌防治策略,是人类抗击癌瘤的突破性战役:它创造整体水平的政策动议(politicalmovement),建立国家的和国际的伙伴合作(partnership),动员了众多的人员参与(participates)。

  很多国家都有疫苗开发计划,需要权衡利弊,考量疫苗的效价关系,还要考虑HPV疫苗与其他保健体系的关系。需要防范一些误区,尤其需要强调的是疫苗接种并不能取代筛查!

  谭先杰教授:除了宫颈癌防治外,妇科肿瘤的诊治方面还有哪些新的观念?

  郎景和院士:首先,诊断方面,组织学描述可能会被更为特异的遗传和生物标志物的描述所代替,尤其是基因芯片技术的出现,将使这种可能很快变为现实;其次,人类基因组计划和生物技术的革命性进步,使我们看到了妇科肿瘤诊断的光明前景。基因分型对诊断及治疗的价值愈加突出。

  治疗方面,妇科肿瘤的治疗方法不外乎4种:外科手术(S),内科化疗(M),放疗(R),生物治疗(B)。强调两个要素,一是强调治疗的国际化多中心,二是注意多种方法个体化。在妇科肿瘤的治疗方面,化疗的基本模式没有发生根本性的变化,但我们会更加关注肿瘤患者的生命质量,尽可能减少药物带来的副反应,改善肿瘤患者的生命质量。会不断出现新的化疗药物,或者将现有化疗药物组合成更优化的方案。

  除了传统化疗以外,还有免疫治疗、基因治疗和靶向治疗。免疫治疗主要是应用各种单克隆抗体的治疗;基因治疗是以对肿瘤相关基因的干预为基础,其中包括基因治疗、基因调控治疗;靶向治疗是针对肿瘤发生的关键环节进行的治疗,如肿瘤血管形成抑制治疗、细胞内信号传递干预治疗等。治疗新策略的发展与传统的治疗原则是相辅相成的。

  未来恶性肿瘤的治疗将成为多学科的交叉融合点,生命质量将会越来越受到重视。需要强调心理保健和治疗,尽最大可能改善患者的整体状态。妇科肿瘤医生应该清楚,我们治疗的对象不仅是患者,还包括她的家庭、配偶和孩子;妇科肿瘤医生应该在社会心理学方面得到专门训练,当然也需要心理医生进入到妇科肿瘤的研究和临床工作中来。

  谭先杰教授:在互联网+时代,海量信息给人们带来了方便的同时也带了困惑。您作为业界前辈和领军人物,如何看待妇科肿瘤与大众媒体和互联网呢?

  郎景和院士:进入互联网时代,信息化的结果为妇科肿瘤医生带来前所未有的便利,有很多优秀的关于肿瘤的网站可资利用,例如PDQ网站和NCI网站。但是,信息化也带来了很多问题。

  有关妇科肿瘤的信息越来越多,我们如何去伪存真?未来的妇科肿瘤医生既要跟上时代的潮流,但又不能在信息的海洋中迷失自己!另外,患者也能够获取片面的关于自己病情的知识,如何才能形成新形势下良好的医患关系?

  无论如何,未来的妇科肿瘤医生不再仅仅是一名研究者,还应该是真实信息的传递者!医生与媒体之间也应该相互理解,避免不必要的法律诉讼。

  谭先杰教授:您曾经说过,尽管医学观念推陈出新,循证医学和价值医学依然很重要。在妇科肿瘤领域,如何理解?

  郎景和院士:将“良好意愿的科学”(well-meaningmedicine)转变为以证据为基础的医学(evidence-basedmedicine),即“循证医学”是现代医学的一大进步。所谓良好意愿是指医学上主观上凭着要做好医疗保健工作的意愿,尽力而为,自以为治疗起了好的作用,但客观上其治疗活动并没有可靠的依据。在一些肿瘤的治疗中,由于没有客观的评价指标,所带来的副效应不一定少于益处。“以证据为基础”,这些证据不仅包括治疗的有效性、副反应,而且还应将生命质量和经济学的评价引入其中,后者就是价值医学。

  “生命质量”一词1975年才出现在医学文献上,它是一个多维概念,涉及心理和社会多个学科。妇科肿瘤的问题显然不只是一个生物学问题,评价治疗效果时,引入生命质量可以更加客观地描述治疗结局。经济学评价也很重要,经济原因可以影响患者对治疗策略的接受程度,一个疗效好但昂贵的方案,未必是最佳方案。

  (本文节选自《郎景和院士谈妇产科疾病诊治现代观念与发展策略》)

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