保险公司减赔 参合农民遭商业医疗保险缩水

　　核心提示：买了商业保险又参加了新农合，农民原指望获得更全面的医疗保障，没想到，保险公司却以“损失补偿原则”为由，减少了赔付金额，参合农民遭遇了商业医疗保险缩水。

　　甘肃省高台县南华镇农民吴应兴最近怎么也高兴不起来。

他因髌骨粉碎性骨折住院治疗，花去医疗费用1276元，今年3月新农合为他报销了医疗费用506元。吴应兴原本指望自己买的商业保险能够按照比例赔偿878元，没想到保险公司扣除了新农合已经报销的部分，最终只赔付给他372元。记者从甘肃省卫生厅新农合管理办公室了解到，该省许多参加新农合并购买了商业保险的农民都曾遇到过同样的问题。

　　就此问题，记者采访了某保险公司。该公司工作人员说：“根据损失补偿原则，患者得到的补偿不能超过他的损失。这主要是为了防止投保人恶意骗保。”

　　保险公司的做法是否合理，问题的焦点就在损失补偿原则上。

　　医疗保险是否适用损失补偿原则

　　据介绍，损失补偿原则是指当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同的约定，获得保险赔偿，用于弥补被保险人的损失，确保被保险人在经济上恢复到受损前的状态，但不允许被保险人因此而获得额外的利益。在损失补偿原则适用中，其含义可以分为3个层次：第一，保险人向被保险人支付的保险金不能超过被保险人的实际损失；第二，当发生重复保险时，各保险人支付的赔款总和，不能超过被保险人的实际损失；第三，当保险损失由第三者责任造成时，保险人支付的保险金与第三者赔偿的总和，不能超过被保险人的实际损失。

　　如果不按照损失补偿原则，吴应兴通过新农合以及商业保险，共能获得1384元的赔偿，超过了他1276元的损失，可以说他因为受伤获利了。

　　虽然损失补偿原则在财产保险中已被广泛认可，但对于人身意外伤害保险和健康险中涉及的医疗费用是否适用，《保险法》并未明确规定。

　　甘肃省卫生厅工作人员认为，新农合与商业医疗保险有本质区别，也不完全等同于社会保险。新农合强调的是政府补贴和群众互助共济的原则，保险公司扣除新农合补助理赔的做法，实际上是占有了国家和群众的利益。

　　记者了解到，医疗保险中不适用损失补偿原则已经成为一种趋势。很多国家允许医疗保险重复赔偿，因为损失补偿原则是和确定的保险价值联系在一起的，而医疗保险的保险标的是被保险人的生命或健康，是无法用货币来衡量确定保险价值的，也就不存在重复保险问题，投保人可以同时获得若干保险利益。

　　签合同时应就赔付事宜作约定

　　甘肃省某律师事务所认为，投保人承担了缴纳相同的保险费的合同义务，但参加新农合的被保险人和没有参加新农合的被保险人所享受到权利却不一样，这显然有违法理。但问题的关键是，签订商业保险的双方是否就具体的赔偿事宜进行过约定。

　　该律师事务所认为，在目前的法律框架下，简单地在医疗保险业务中适用损失补偿原则实属保险公司的霸王行为，会引起很多纠纷，也不公平合理。但是目前业界不反对在保险合同中就损失补偿进行事先约定，如果在双方知情同意的情况下，合同对如何补偿进行过约定，保险公司的做法也就无可厚非。由于人身保险合同双方当事人为保险人和被保险方，但被保险方在订立合同时的发言权十分有限，在保险合同中就损失补偿进行约定时，应征得被保险方同意，以维护被保险方的合法权益。

　　该律师事务所提醒群众，在签订商业医疗保险合同前，投保人一定要注意保险合同条款中是否就损失补偿进行了约定，比如保险公司对可从政府、企业获得的医疗补助、津贴和社会医疗保险及第三者赔偿的医疗费用是否仍然承担保险责任必须明确，以维护被保险人的合法权益。