与公立医保联姻是社区卫生服务的发展之路

　　近日，卫生部副部长高强在政协医卫组的联组讨论会上，首次公开透露了新医改方案的细节。据高强透露，在目前的方案中，对党的十七大提出的四大体系，都制定了非常具体的措施，并表示大医院不实行“收支两条线”。

　　众所周知，四大体系中医疗服务体系可谓是医改的重点环节。而医疗服务体系中，社区卫生服务体系的建设又是重点之一。

　　多年来，社区卫生政策的焦点，总是放在政府投入的多寡之上，很少反思一下在传统的事业单位体制下，社区卫生服务体系究竟如何能焕发活力，谋求发展。

　　“收支两条线”难以成行

　　近两三年来，在医疗服务领域出现了一种以“收支两条线”为代表的所谓“改革”路径。“全额收支两条线”似乎成为社区卫生服务体系发展的不二法门。在这一游戏规则下，所有公立社区卫生服务机构低价运行，社区卫生服务机构必须把药品出售和提供服务获取的收入全部上缴卫生行政部门。由于低价运行，政府必须给这些机构提供补贴。卫生行政部门将收上来的钱加上政府财政的投入，再支下去，美其名曰“资源配置”。

　　推行“收支两条线”的目的，据说是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“以药养医”的行为。同时，在政府提供财政补贴的情况下，社区卫生服务机构可以维持低价运行，以保持“社会公益性”。为了提高医护人员的工作积极性和效率，使低价运行持续下去，政府部门必须不断地对公立医疗机构和个人实行“绩效评估”，不但加大了行政成本，还会产生各种新的矛盾。

　　“收支两条线”的另一目的是希望社区卫生服务机构不要热衷于通过看病治病赚钱，而是加强对疾病的预防。然而，在不少地方，政府投入虽然增多了，但预防与医疗服务的关系却并没有理顺。民间的、社会的资本进入社区卫生服务领域似乎更难了，因为它们根本无法与享有政府补贴的公立医疗机构展开公平竞争。与此同时，在现有医疗卫生体系中的那些处于资源闲置状态的中小医院，如果不能获得来自政府财政的高额追加投入，似乎就更没有兴趣下沉到社区了。已有的公立社区卫生服务机构，既然获得了垄断地位，其改善服务的积极性也不高。

　　借助公立医保实现可持续发展

　　城镇社区卫生服务体系要取得长足的发展，必须走开放式的市场化道路。其中，公立医疗保险的角色至关重要。社区卫生服务体系惟有同公立医疗保险联姻，才能赢取稳定甚至不断增长的服务量，从而赢取发展的机会和动力；公立医疗保险也惟有同社区卫生服务体系联姻，才能有效控制医药费用开支的增长幅度，从而实现全民医保的可持续性发展。

　　首先，所有的公立医疗保险实行普通门诊的定点首诊制，也就是“守门人”制度。所有具有门诊服务资质的医疗机构都可以成为定点首诊者，但是医保机构可以规定，在基层医院和社区卫生服务机构，无论公立还是民营，参保者自付比例都较低。这样可以鼓励中小医院下沉到社区。其次，参保者可以定期更换“守门人”，从而强化竞争，促使“守门人”改善服务。第三，医保机构根据“守门人”吸引了多少参保者，在一定时期内支付固定数额的“人头费”。“守门人”超支自理，节省归己。这样，相信其就会尽心尽力照顾好参保者的健康，而不会仅热衷于靠看病治病赚钱了。

　　（中国医改论坛供稿）