“新医改”需要建立全方位的竞争体系

　　政企不分和管办不分是“看病难”、“看病贵”的一个成因

　　■ 刘国恩：“看病难”、“看病贵”很大程度上是因为政企不分和管办不分造成的。

　　■ 于明德：竞争是个宝，哪里有充分的竞争，哪里就对老百姓好，哪里要是垄断无竞争，哪里就一定不好！

　　保险机构也要竞争，保险机构也不能由一家来做。

　　■ 余晖：医疗竞争一定要建立在医疗保险的竞争之上，如果没有医疗保险的竞争，医疗竞争是起不来的。

（余晖）

　　余晖：这几个“分开”是对的，但是接下来有很多事情要解决。我并不是反对这个，比如“政事分开”，究竟怎么改，往哪个方向改，是作为政府公益下属机构还是作为公益的法人，这个没有定论。

　　“管办分开”怎么弄？刘教授提到了社区的问题，我们国家大量的病人看病要到大医院看，很少在社区医院看病，因为我们没有真正意义上的社区医院。付费机制是最重要的问题！

　　刘国恩：“看病难”、“看病贵”很大程度上是因为政企不分和管办不分造成的。我们有社区医疗机构，但是老百姓为什么不在社区看，根源上也是多年政企不分，管办不分造成的。

　　想想以前的筹资渠道，是上级主管部门拨预算资金给你。多年以来，大的医院，服务的是强势人群，这个资金、资源配置是通过权力、通过行政调配的。这样，这个资金大部分积累在高端医院，社区医院情况变得很糟糕，老百姓看不到很好的医院，看不到很好的设备，久而久之，就是免费给你治也不会留在社区！这是多年来财政配置体制，行政管制，政企不分，管办不分造成的主要结果。

　　再看高端医院，难道我们资源流到那边就够吗？更不够，因为大病小病全部哄到高端医院去了。去高端医院，一个医生上午看30个、40个患者很经常，医生的工作量已经很巨大了，那么多病人排长队，高端医院总量也不够。既然高端医院医生不够的时候，为什么不扩展公平能力？这又是管办不分造成的垄断。卫生部门不让好的资源进来，总量锁死，规模扩大不了。

　　我看到最新数字，外汇总量已经达到一万七千亿美元，民间资本很多，社会资本也在寻找机会，但民营机构几乎进不来。以北京为例，到目前为止没有一家综合性的私立医院存在，而同时我们又有那么多的人，成千上万在等待好的医疗服务，不觉得这都是源于“管办不分，政企不分”造成的吗？

　　我有这么一个想法，如果我们配置资源的机制不是通过行政预算，而是通过医保的，就会走上一个良性发展的道路。

　　因为通过预算和行政的手段，假设于老师是医院院长，按照管办一体，我是他的上级主管机构，他的精力会用在请我吃饭，给我送礼上，他把我的关系搞好，我会把资源给他。如果通过医保的手段来配置资源，这个时候于老师不会把他的精力集中在搞和我的关系上，是老百姓买你的服务，这是可能的！社区没有资源，怎么能吸引到好的人才，怎么能够买到技术。你只能打破这个漩涡，把资源配置的手段和机制转型到通过保障的形式，不是权力配置的形式。这是一个方向性的问题，如果不改变方向性的东西，我们继续沿着行政配置资源的手段，永远走不出这个漩涡。

　　国务院在2007年推出的建立城镇居民基本医疗保障制度从去年少数试点城市到今年的扩大试点，这太英明了。本周一刚刚在国务院参加了医保试点扩大会议，我是信心倍增，国家选择方向是对的，虽然一步到不了位，但是这是方向。

　　根据半年多的试点，发现很多省份像江苏目前已经是85%的覆盖面了。吴仪同志很有信心，说去年定的目标很可能会提前实现。我们不仅有信心，也应该看到我们实际的进展。

　　余晖：参加“新农合”的人到这个城市里，一旦找到工作，有了长期合同，是不是可以加入到城镇职工医疗保险中去，这个意义是非常大的。还有一个问题跟刘教授讨论，您认为目前医保覆盖率达到100%或达到90%，如果靠一家医保机构来做，你觉得OK吗？

　　刘国恩：绝对不OK。这成为一个旧的垄断走向新的垄断。改革以前是一个部门买单，现在至少从一个部门分成两个部门，这是进步的。你想一下，如果买单权和提供服务的权合在一起，就更麻烦了。现在是把买单权拿出来，扯出另外一块阵地，下一个是您刚刚讲的，一旦平台达成以后，如何在这个平台上进行更好的、更有效的、更公平的管理，引入竞争机制就是必然的手段，NGO（非政府组织）也可以参与。如果他的实践告诉我们，管理费用比政府部门低，管理效率更好，何乐而不为呢？

　　牛正乾：不打破垄断，就解决不了权力配置资源的问题；如果解决不了权力配置资源，就永远不可能公平；不可能公平就会带来一系列问题。

　　刘国恩：也许我们一夜间达不到，但是至少有一个机制。你说搞好关系，跟司长，跟厅长打好关系，我可以请客吃饭，但跟千千万万老百姓怎么搞好关系，没办法，只有通过服务，这就好了，这就是良性循环。

　　于明德：竞争是个宝，哪里有充分的竞争，哪里就对老百姓好，哪里要是垄断无竞争，哪里就一定不好！

　　保险机构也要竞争，保险机构也不能由一家来做。

　　余晖：医疗竞争一定要建立在医疗保险的竞争之上，如果没有医疗保险的竞争，医疗竞争是起不来的。

　　刘国恩：绝对起不来，加拿大就是搞得一个人买单，最后又会走到一个人提供服务。所以竞争，竞争，再竞争，才是我们最核心的原则，行行业业都应该如此。