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南京 无锡 宿迁医疗卫生体制改革模式比较

  编者按:这是中国经济体制改革研究基金会公共政策研究中心委托的课题,兹节选并浓缩后予以发表。它的发表也许会对目前正在酝酿的中国医疗卫生体制改革有所参考和裨益。

  本文比较研究江苏省南京市、无锡市和宿迁市三地在医疗卫生体制改革中的模式。

  可以说,几乎所有的医疗卫生体制改革的目的都在于解决“看病难,看病贵”的问题。所谓“看病难”主要指的是从供给的角度,医疗服务供给的数量和质量难以满足人民群众的要求,需要解决的是医疗可及性的问题;“看病贵”主要指的是医疗服务价格和费用增长过快。“看病难”和“看病贵”这两者在某种程度上也是相互联系、互为因果的,正是因为高质量的医疗服务供给不足,造成了高昂的价格;正是因为医疗服务的价格上升过快,形成了医疗可及性水平的下降。下面这组数据能够反映这种关系:据统计,近年来中国人口还在增长,但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。这并不是说明中国人健康改善了,因为城乡居民的两周患病率从1993年的14011人次提高到了2001年的149176人次。事实上造成这种需求下降的原因主要是:卫生保障的严重不公平与医疗费用不断攀升并存,使得更多的人“看不起病”、“住不起院”,因而抑制了城乡居民对医疗服务的有效需求(曾祥炎,2004)。与此同时,不同地区、不同阶层的社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化宋瑞霖,陈昌雄,2000。

  应该说,在国外可能并没有使用“看病难,看病贵”的提法,但是,这个问题是具有国际普遍性的,这是由卫生医疗产业的特殊性所决定的。从基本定位上说,医疗服务是一种“准公共品”。医疗服务并不符合公共品的非竞争性和非排他性的产品特征,卫生经济学理论认为,医疗是一种保护人力资本和防止人力资本退化的投资形式,是对人这种生产要素的中间投入。从这个意义上讲,医疗服务可以定义为准公共品,既有公共物品的性质,又有私人物品的性质。因此,公益性医疗项目应由政府投入,比如强制管理类、严格管理类传染病和突发性公共卫生事件范畴的医疗;某些是纯粹私人投入的医疗,如非医学目的诊疗和非必要的高端诊疗项目;而大多数的医疗是由多元投入(政府、雇主和个人共同投入)的。因此,在医疗卫生体制中采用市场化的方式是有其合理性的。但是,如果实施完全的市场化,在很多情况下,即使医疗服务费用和药品价格正常,对绝大多数患病民众来说,也构成巨大的经济风险,尤其是对于一些慢性病、重病患者更是如此。另一方面,因为医疗卫生服务天然具有供需双方信息严重不对称性,供方处于天然的垄断地位,而患者具有趋高性,缺乏搜寻最低价格的能力,不论收入高低,总是想看最好的医生,想获得最好的治疗。如果供方有过多的营利动机,医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益,如诱导需求,由此导致整个医疗费用的上涨。如果完全由政府进行医疗卫生的大包大揽,又会造成整个行业的低效率,并且政府也难以担当全民的医疗费用。应当承认,仅仅是市场或者政府,都无法将“筹措资源”和“提供服务”这两个功能中的任何一个做得臻于完善。

  从各国卫生体制改革和发展中形成的经验来看,各种政策工具都是在市场与政府之间寻求平衡点,从而形成这样而不是那样的模式,这些模式都可以看作是从本国的实际约束出发形成的。比如,美国医疗体制中的商业保险与第三方付费制度,是源于美国发达的保险制度;英国的全民医保制度,是因为英国是传统的福利国家;新加坡的强制性储蓄制度能够实行,是因为新加坡是一个就业率很高的富裕小国。同样的,中国各地的医疗体制改革应该也是内生于各地现实条件的理性行为。

  江苏三地改革的

  模式、措施与效果

  (一)宿迁模式——市场化改革模式

  宿迁医改进行最早、最具代表性的是沭阳。截至目前,沭阳所有的医疗机构全部民营化或者说私有化了,政府除行使宏观医政和公共卫生管理职能,以及举办公共卫生机构外,基本退出医疗领域。这样彻底的“民营化”引起的争议也最多,却也是根据宿迁实际进行的选择。

  根据宿迁经济水平落后,财政支付能力弱,卫生资源薄弱,医疗条件差的主要矛盾,其改革的目标主要在于三点:增加供给水平,提高服务水平,解决群众“看病难”问题;盘活医疗卫生资产,减轻政府的财政压力,加大政府对公共卫生事业的投入能力和对医院的监管力度;通过医院之间医疗服务和价格的竞争,实现医疗价格的明显下降,部分解决“看病贵“的问题。

  为达到上述目的,宿迁确立其改革思路,坚持“管办分开、医卫分开、医防分开、医药分开”的原则,转变政府职能,集中力量强化公共卫生服务;推动社会资本办医,解放和发展医疗生产力。

  (1)通过鼓励社会资本办医,扩大医疗资源总量

  2000年初,宿迁市出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》,支持民资、外资办医,改变政府单一投入体制。5年来,通过资产置换、招医引资,扩大优质医疗资源总量,新办医院50个,并对全市124个乡镇公立医院和10个县级以上公立医院进行产权置换,通过社会化和股份制改造,使大量的社会资本和民间资本进入医疗领域。宿迁医改引入市场机制,并不是全盘化之,更不是“卖光式”改革、政府甩包袱,而是采取鼓励各种所有制形式,大力引进资金、技术、人才和管理经验进入医疗服务领域,促进医疗卫生事业快速发展。

  (2)实行“医卫分开、医防分开”,政府集中精力做好公共卫生工作

  在政府财力不足的情况下,将原来公立医院进行资产置换获得的资金投向公共卫生领域。一是加快建设公共卫生基础设施。市政府重点建设“五大中心”,疾病预防控制中心投资1780万元,传染病防治中心投资8059万元,120救护中心投资650万元,妇幼保健中心投资1800万元,血液采供中心投资790万元,这些项目已经建成并大多投入使用。公共卫生建设经费的重要来源是医院的产权置换。二是改变乡镇“医防合一”体制,建立“一乡两院”新格局。在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇医院主要是社会资本运作。乡镇卫生院由政府举办,主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能,不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理,人员经费列入县级财政预算。乡镇医院实行民营。全市104个乡镇卫生院均按人口1/万比例,公开招聘配备专业人员,另外增配一名院长。卫生院人员按每人每年6000元、院长按8000元标准由县财政补助;在1418个行政村每村公开招聘1名专职防保员,按1200元/年标准由政府补助。

  宿迁医改的绩效是比较显著的。主要体现在:医疗资源总量和供给得到极大提高,基本解决了老百姓“看病难”的问题;防保工作得到加强,医疗保障能力提高;政府财政负担减轻;医疗服务价格总体稳中有降。

  宿迁医改后仍存在的问题:一是由于地方财力不足,政府对公共卫生的投入虽然增长较快,但总量仍然不多,这主要是发展基础薄弱所致;二是农村和城市社区等基层医疗机构薄弱,卫技人员缺乏;三是“以药养医”现象仍然存在,“看病贵”的问题依然没有得到解决。

  (二)无锡模式——管办分离模式

  无锡医改的主要特点是实施管办分离,从行政上将公共卫生和高端医疗服务分离开来,在提供中高端医疗服务的医院引入市场化因素,使之尽快形成医疗特色;在公共卫生部分加大投入,完善公共卫生体系。

  无锡的经济发展水平即使在江苏也是处于最前列,但一度无锡卫生事业的发展却与经济水平和城市地位极不相称。为此,无锡政府部门提出,全面建成机构合理、功能齐全、运行高效的卫生事业三大体系,即医疗保健服务体系、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系;构建突发公共卫生事业应急机制。

  无锡医改的措施为:

  (1)管办分离:无锡医改的核心

  着眼卫生行政部门简政放权,无锡市将卫生局一分为二——成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。改革后的卫生局,只作为一个卫生主管部门,对卫生事业进行全行业管理。从“总院长”的位置上换下来,更多地考虑全局性的卫生工作,从大卫生、全局的角度,从全部医院的角度来管理。管办分离的核心是转变政府职能,即重点强化宏观调控职能、公共卫生职能、开放市场职能、行业监管职能。另一方面,医院管理中心代表市政府履行国有资产出资人职责,实现国有资产的保值增值;和卫生局按照管办分离、政事分开的原则相对独立运行,履行对所有9家市属公立医院直接管理的职责,统一管理市属公立医院的资产、人员、医疗业务的开展及其质量监督。而卫生局则不再直接过问医院经营管理,其工作重点是建立公共卫生体系和依法监管医疗卫生市场。

  (2)实施医院的 “托管制”

  在管办分离的基础之上,在医院的改革上,实施“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革,简称为“托管制”。所谓托管,简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团,卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则,在不改变医院性质、职能、隶属关系的基础上,对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制,把一部分经营管理权下放给医院,院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权,以获得市场主动权。

  “托管制”首先改革医院的投入机制,将过去参照人员的“定额拨款”,改为按照项目补助的“定项拨款”,通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制,全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设,加强预防保健等公共卫生投入。“托管制”产生了公立医院补偿机制的变化,而且这种变化是在没有增量——财政没有增加投入的情况下实现的。公立医院在无锡管办分离改革中,未有任何好处,甚至得到的投入变少了。改革前财政拨款全部交给卫生局,60%以上分配到公立医院,公共卫生事业经费不到40%。而现在,政府改变拨款结构,60%给卫生局搞公共卫生,40%给医管中心,按各医院申报项目拨款。

  无锡医改的绩效是:促使公立医院市场化,部分医院向高层次发展;医疗资源稳步增长;初步形成了社区卫生服务框架,降低了社区医疗服务的价格。

  改革后仍存在的问题:

  无锡市实行管办分离,成立医管中心,医管中心的职能是“承担举办市属国有医院的职能,代表市政府履行国有资产出资人职责”。这是很明确地表明,公立医院必须由政府来办。医管中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值,但另一方面医疗服务又具有明显的公益性,如何在两者间实现均衡,是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说,在大型公立医院的改革中,虽然明显增加了医疗服务的效率,但是并没有明确地降低价格。

  此外,在现行体制下,政府部门之间都是对口部门对口管理的方式。无锡确定公立医院归医管中心,卫生局主管公共卫生服务,这样的运作在实际中可能并不顺畅。

  (三)南京模式——药房托管模式

  南京医改的特点是通过将医院的药房委托给医药流通企业,压缩医药代表的生存空间、规范医生的处方权,从而达到药品降价的目的。

  南京“药房托管”模式的内涵可以归纳为:政府在保证医疗安全、药价合理的情况下,把公立医院中内部医药物流服务市场化外包给医药流通公司,以达到防腐、惠民和增效等综合性目标的一种市场化行为。在具体措施上,就是把医院药品的采购权交给专业的药品公司去经营,医院从药品销售中获得明确的分成比例。药房托管的关键措施是政府部门、医院、医药企业综合各方面的意见,制定了《南京市药房托管用药基本目录》。实施药房托管的医院,医生的处方只能够出自该目录,这就避免了高价药、回扣药进入医院。可以说,药房托管的实质是在某种程度上解决了医患之间的信息不对称问题,规范了医生处方权。其原理如下:

  第一,在药房托管后,医药企业经营药房,因此,具有强烈的动机降低药品进价。医药企业必须为药房自负盈亏,所以它必须在药品质量监督的前提之下,对药品进价进行严格控制,对药品生产企业的产品质量和产品价格反复比对,选择出最优的厂家和产品。因此,从药品的前端供应来说,医药流通企业托管经营药房之后,一定会极力排斥那些所谓的药品总代理、总经销,从产品合格的厂家直接进货;排斥那些在药品利益链中占据相当比例的医药代表,防止它们把这些灰色利益转嫁到药品成本中来。

  第二,药房托管后,由于医院已经将药品采购权基本委托给医药企业,因此医药代表没有动机对医院和医生进行游说,药品利益链中的医药代表获取的部分将被压缩。原来的医药代表主要是来源于两个方面,一是那些生产所谓“新药”、“特药”的厂家;二是代理这些“新药”、“特药”的区域代理、总代理等,因为高价药一般不经过正规的医药流通企业,而是针对每家大医院指定一个小经销商,让小经销商对医院医生进行游说。当医药流通企业经营医院药房之后,医生的处方必须严格按照药品委员会制定(多方参与)的用药目录进行,这些药品由于高价显然无法进入目录中。因此,在药房托管之后,医药代表和那些高价药的代理将面临无事可作的境地,原来医药代表获取的利益有望转移给患者。

  “药房托管”的绩效:成为全国典型,群众负担确实减轻;挤压了医药代表生存空间,减少医生拿药品回扣现象。

  目前存在的问题是:第一,药房托管主要针对一、二级医院,而作为医疗体系塔尖的三级医院推行药房托管,如何实现院方和托管方利益的均衡,仍然有不小的困难。第二,药房托管挤压了医药代表的利益和医生的回扣,这一部分有望转移给患者,但是,医院仍然从药品销售中提取相当的分成比例,这表面药房托管并没有解决以药养医的问题。

  结论

  第一,近年来,群众对“看病难,看病贵”的反映日益突出,各地也在寻求改革的办法。从改革的共性约束条件来说,中央政府对各个地区医疗卫生体制改革要求是改革的基准,舆论呼吁形成压力与中央政策构成各地改革的初始值,地区经济初始禀赋的差距是选择不同医疗改革模式的原委,地方政府对声誉与政绩的追求是改革的动力,医院管理者与医生及其职工基本上是在上述约束中最终选择自己的行为。但是,由于三个城市的经济社会发展水平不同,遇到的问题和制约发展的瓶颈不同,改革领导者的态度和权力影响力不同,所以,虽同处一省,但在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。这反映出中国改革的一个普遍特点,即改革的实用主义和灵活性,不过分追求理论上的正确和逻辑完美。无论是宿迁市的“市场化改革”、无锡市的“管办分离”,还是南京市的“药房托管”,都是在现有经济和社会条件下,所有相关主体理性的选择,相互之间无法套用或互换。总之,三地改革主要过程表现为:地方政府制定改革政策并强力推动,卫生管理部门选择改革方案,医生尽力谋求自己的改革利益,病人获得改革的实惠。

  第二,宿迁的医改表明,医改的市场化取向是历史进步,它最大的贡献就是有效增加了医疗资源供给,有力缓解了看病难问题;通过竞争,提高了医疗服务水平,基本满足了人民群众对医疗的需求。目前改革中出现的一些问题,并不全是市场化造成的,相反过多地实施管制,公立医院的垄断地位,不公平的竞争,可能是问题的根由。50多年的历史已经证明医疗完全由国家包下来是行不通的。

  第三,南京的药房托管是在没有增加政府投入的情况下,对解决“看病贵”问题的创造性尝试。市场化改革可以解决看病难问题,但不可能解决看病贵问题,必须把政府管理这只看得见的手与市场这只看不见的手结合在一起。目前看病贵涉及的因素很多,政府投入不足确是重要原因之一。即使是在无锡、南京这样经济发展水平较高、政府财力相对雄厚的城市,政府投入也只占公立医院支出的五分之一左右。宿迁模式和无锡模式基本缺乏对看病贵问题的针对性方法,南京的药房托管体现了创造性思维,但其并不能解决以药养医的问题,也不能替代政府增加卫生投入。

  第四,现有的改革是地方政府强制变迁的结果。改革必然要损害部分利益集团的既得利益,受到一定的非议和挑战在所难免,但在客观上,所有的改革模式都部分达到了预期效果。

(责任编辑:石翔)
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