王树平：对《处方管理办法》热议的冷思考

　　新的《处方管理办法》（以下简称《办法》）从5月1日已经正式开始执行了，两个礼拜以来，此事成了医院药事管理的热议话题。有赞同、有反对、有疑惑不解、有不知所措，这在同类部门规章颁实施过程中是前所未有的，究其原因，除了《办法》颁布和实施具有新事物的普遍属性外（一般新事物开始都会有些议论），在《办法》实施过程中确实也存在一些问题。

　　1 推行《办法》的积极意义

　　随着改革开放的深入，我国已经进入法制社会，医疗行为的每一个环节都需要法律法规来规范。作为医疗文书的处方是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据，具有很强的法律性。《办法》的出台使处方管理走上规范化、法制化的轨道，达到 “规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全” 的目的。《办法》对处方管理的一般规定、处方权的获得、处方的开具、处方的调剂、监督管理、法律责任等作出了明确规定，使规范医疗行为更加具体化。推行《办法》的积极意义是无容置疑的。

　　2 对《办法》某些条款的疑惑与不解

　　（1）《办法》的局限：由于《办法》是卫生系统的部门规章，对社会药房没有约束力，这既不利于药品分类管理政策的落实，又使处方的调剂和监督管理存在管理上的真空地带。因为按药品分类管理规定，到药店购买处方药，需要凭医师处方，但由于《办法》的立法局限性，对社会药房销售处方药，起码存在处方真伪和处方药调剂人员资格无法监督管理问题，尤其是患者用药安全性并不能得到保障。

　　（2）《办法》与相关法规的冲突：《办法》第42条：“除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。” 按《执业医师法》规定，执业医师处方只是在执业注册地点有效，如果允许持执业医师的处方到药店购药，相关规定是否应作出相应调整。

　　另外，《办法》规定：处方调剂资格：须取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员。而《药品管理法》规定是：医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。将药学专业人员的技术职称与执业资格严格分开，这样是否会影响到药师执业立法，不少医院药学人员心存疑虑。还有刚毕业的药学专业人员既不是药师，也不是药士怎么办。是不是应该象医师处方权那样加一个“试用期”的概念呢。

　　（3）《办法》对“大处方”的限制问题：《办法》规定：医师每张处方不得超过5种药品。没有管理上的实际意义，一是很多患有多种疾病的老年人或住院患者在医疗时经常会一次处方超过5种药品，要达到要求其实很简单，开处方时分成多张处方开出就是了。二是这样做更不利于药师在审核处方时，发现是否存在药物配伍禁忌问题。

　　（4）《办法》的“一品二规”问题：执行过程中，一是由于使用药品通用名限制，医院进购药品遵循“一品二规”，这样实际更加刺激了药品供应商的趋利性，药品供应商更关注药品进入医院“公关”，且取消了患者对药品的可选择性。二是由于使用药品通用名存在与医保报销目录不配套问题，如果开方用通用名，而有的地方医保目录用商品名，使一些在医范围的药品成为自费药品，病人有意见。

　　3 执行《办法》过程中的难点

　　（1）医嘱单纳入处方管理问题：目前很多医院都用了His系统，医师住院医嘱由护士录入电脑，再发送到住院药房，打印出来后中心药房发药。这样药师是无法审核处方的，包括护士有无录错都不知道，更别说审查合理用药了。如果将医嘱单纳入处方管理，现在的工作流程需要变更，而且各病区必须配备专职临床药师，执行起来很困难。

　　（2）药品说明书以外的用法问题：《办法》规定，“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名”但是在临床实践中，经常会有药品说明书以外的用法出现，医师和药师对此现在是进退两难，一方面按照赫尔辛基宣言：“若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法”，在医疗医师使用药品说明书以外的用法并不违背医学伦理道德，况且不少药品的新适应症也是实践中发现的。另一方面医疗行业是一个风险行业，任何医疗方案和药品使用都可能有副作用，现在人们法律意识和自我保护意识都在提高，一旦治疗中发生药品不良反应事件，就会引起医疗纠纷。《办法》对此也没有明确规定。

　　（3）药师队伍现状问题：上岗资质要求过高，短期内难以实现。现有医院药学专业人员普遍知识老化，一下子将工作内容由药品供应保障型向药学技术服务型转化，难度很大。虽然临床药师培训试点工作已经启动，由于存在准入门槛高、培训费用贵、培训人员少等问题，临床药师队伍建设的路还很长。况且临床药师培训是由中华医院管理学会药事管理专业委员会组织实施的，这种培训学习，既不是执业认定教育，又不是学历教育，在临床药师没有法律定位之前，对药师们也缺乏吸引力。

　　（4）处方点评制度实施问题：影响药物合理使用的因素很多，并且是互相关联的，如果不建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预等工作很难落到实处。

　　新《处方管理办法》执行过程是一个新旧观念转变的过程，不会一步到位，需要一定的时间。一些舆论的批评指向，直指卫生部门和整个制度体系中的问题，实际上，批评容易，解决存在的问题困难。因为所有的制度，都是人制定并且需要人去遵守实施的。脱离了个人的职业操守，指向制度的批评，看起来重要，实际却很虚无。一个简单的例子。十字路口红绿灯中的黄灯，本是为等待而设置的，而现实中，却变成了抢行的提示。一旦黄灯亮起，两边都开始抢行。你能说是指示灯设计不完备吗？当今社会是建立于规则的基础之上，规则的制定与坚守，有赖于人的道德与品性。当然，我们不能指望人人自律，所以才需要制度约束，可是反过来，制度的实施，需要所有参与者恪尽职守。我认为在给《办法》“挑刺”的同时，主要的还是应该身体力行。

　　（本文作者王树平为黄冈市第一人民医院药剂科主任）