ASCVS2007预览：中国心脏外科现状与挑战

　　我国心血管外科发展较快，在复杂、危重先天性心脏病、冠心病、瓣膜病及主动脉疾病治疗方面取得了长足的进步，但从整体上与发达国家相比差距还较大，由于受到社会保险机制等因素的影响，使很多先天性心脏病患者不能得到及时有效的治疗，延误了最佳手术时机，不仅给家庭和社会带来负担，也影响了我国复杂危重先心病外科治疗水平的提高。

先心病患者的治疗要求在诊断、麻醉、体外循环和护理等方面有较高的整体水平，才能保证患儿取得最佳手术效果。任何环节的薄弱都可能导致手术的失败，成为影响先心病外科发展的另一重要因素。我国先天性心脏病患儿很多，发病率在新生儿中高达6.7％，每年新增加的先心病患儿20万左右，要使这些患者得到有效的救治，光靠医务人员的努力是不够的，外科医生和其他有关专业人员技术水平的提高与密切合作是至关重要的，应该得到足够的重视和支持。复杂危重的先天性心脏病治疗水平的提高，依赖于整个社会的进步，各种先进的设备和材料为手术成功提供了重要保证，如MRI、CT对诊断的帮助、ECMO和LVAD对危重患者的支持。心内科、麻醉、体外循环和术后监护队伍的整体水平提高，使我国在这一领域的工作正在较快地进入世界先进行列。

　　冠心病是一种常见疾病，在老年人中发病率较高。在西方发达国家，冠心病是人类死亡的第一杀手，占死亡原因的第一位。在我国，由于生活水平的提高和社会环境的改变，冠心病发病率有上升趋势。早在20世纪3O年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Ko1essov用乳内动脉，其后Fava1oro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术(Coronaryartery bypass grafting，CABG)，或称冠状动脉搭桥术，取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大突破。多年的临床实践证明，冠状动脉搭桥术能有效地缓解或解除患者心绞痛的症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高其生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认有效的治疗方法。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术在西方发达国家已成为最常见的心脏外科手术，在我国也取得了重要的进展，逐渐成为患者乐于接受的一种常规心脏外科手术。1974年，阜外心血管病医院郭加强教授在国内首先成功地进行了的一例冠状动脉搭桥术，今年来手术例数明显增多。2006年全国能完成冠状动脉搭桥手术地医院达100多家，手术成功率也有了明显地提高。作者根据自己的临床研究结果明确提出，高质量的吻合技术和靶血管充分血运重建是决定冠状动脉搭桥手术成功的关键。1996-2003年，做为阜外心血管病医院心外科主任和学科带头人，在作者的参与和指导下，阜外医院冠状动脉搭桥手术的年手术量由1995年的240余例增加至2003年的1030余例，死亡率下降至0.97％。作者自己做为术者，1993-2004年在本院和外院完成各种复杂、重症和疑难冠脉搭桥手术1000余例，手术成功率99.5％，达国际先进水平。为普及冠心病外科治疗技术，作者手把手地教会11名副主任医师以上的医生做冠脉搭桥手术，先后在全国30多家医院进行手术示范，举办了各种冠心病外科技术学习班。2000年4月，中央电视台首次在网上向全世界直播了作者的冠状动脉搭桥术，获得成功。1996-2001年，作者主持的“提高冠心病外科治疗效果的基础与临床研究”取得重大进展，该项目获2002年国家科技进步二等奖（第一完成人）。2003年，作者主持的国家十五攻关课题“以冠状动脉旁路移植术为核心的冠心病外科治疗临床规范推广研究”获得评审专家的高度评价，2004年又被科技部确定为延续研究项目。目前，全国已有百余家医院能完成冠状动脉搭桥手术，该项目的实施将进一步提高我国冠状动脉搭桥手术的成功率。

　　在我国, 风湿性心脏瓣膜病占心血管疾病的50 %左右。瓣膜置换手术是有效而安全的治疗手段。根据阜外医院的大组病例报道, 1990 年以后, 2090 例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术的手术死亡率已降至1172 % , 长期随访结果显示5 ,10 ,15 年的实际生存率分别96% ,

　　93 % ,74 %。机械瓣的应用明显多于生物瓣。出血和血栓栓塞是机械瓣置换术后主要远期并发症, 也是远期死亡的主要原因之一。对于二尖瓣置换术后严重的三尖瓣关闭不全, 其发生的机理主要有两个方面, 一是三尖瓣本身病变的进展及右心功能不全导致的三尖瓣环扩大, 二是持续的肺动脉高压致右心负荷加重, 造成右心及三尖瓣环扩大。一般来说,对于重度三尖瓣关闭不全,右心功能不全表现明显, 内科治疗效果不佳的病人应积极再次手术治疗。手术方法可首选三尖瓣成形, 成形失败则行瓣膜置换。迷宫手术对于选择型的病人是治疗房颤的有效手段, 浙江医科大学附属第二医院报道采用Ⅲ型迷宫手术治疗风湿性二尖瓣病变合并慢性持续性房颤一年以上的病人56例, 效果良好。

　　无支架生物瓣是一种新型的人工瓣膜, 其主要的优点为血流动力学良好, 跨瓣压差小,据报道耐久性也可能较有支架生物瓣好,但费用较贵,手术技术较复杂,确切的远期疗效仍有待于观察和比较。复旦大学中山医院报道12 例无支架生物瓣行主动脉瓣置换,手术死亡一例。

　　主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤，主动脉瘤手术近年来明显增多。一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增，另一方面则是由于手术技术与设备的进步。深低温停循环以及脑保护方法的改进，降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症，胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少。

　　国内已开展了扩张型心肌病心室成形术，通过缩小左心室腔的容积以改善心脏功能。1978年我国首例原位心脏移植在上海获成功。至2000年，全国已完成心脏移植近百例，其中1例最长移植后生存时间已接近10年。随着心脏外科技术与免疫学的进步，在确立相应法律之后�煿┨逦侍饨�逐步得到解决，心脏移植将发展得更快。

　　心脏的机械辅助装置与全人工心脏在我国尚处于起步阶段，仅极少数病人手术后应用心室机械辅助装置。作者曾为一位重症冠心病需行心脏移植患者植入左心辅助装置作为过渡。患者在左心辅助下生活一年后行心脏移植，获得成功。

　　中国的心脏外科整体水平与世界一流水平相比仍有较大差距,新世纪的中国心脏外科医师和其他国家心脏外科医师一样面临严峻的挑战,但同时也恰逢时代赋予的机遇。中国人口基数庞大,心血管病发病率仍呈上升趋势,粗略估计目前大约有8百万患者需要接受心脏外科治疗,但每年的手术量仅仅约11万例,全国只有约15家中心的年手术量能超过1千例。因此,在未来相当长的时间内,我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力,仍需建设更多的心脏中心,需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师。我国的心脏外科医师应该直面挑战,把握机遇,使心脏外科在我国得到良好的持续发展,为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务。