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去医院看病 患者的“知情权”由谁来保障
时间:2007年01月08日10:16 我来说两句  

 

  [来源:《健康大视野》医药卫生]

  背景: 80%医患纠纷与知情权有关

  得了尿毒症——“血透吧”,其实做腹透也是可以的;

  血管瘤――“去做CT吧”,明明做B超就可以查出的;

  生孩子――“剖腹产吧”,明明无特殊需要,自然生产不行吗?

  目前普遍存在医疗行业的“内部秘密”——出于医生的种种“偏爱”,每天都有大量患者在其有意或无意的隐瞒中,被剥夺了起码的知情权。

  近年来,由医疗事故纠纷引起的“医闹风”愈演愈烈,这已成为一个社会最为关注的难题。在80%以上的医疗事故纠纷案中,患者都认为医方未尽到“告知义务”,侵犯了患者的知情权。这已成为医患纠纷中最突出的问题。那么,患者在自己的医治过程中都有哪些知情权?患者的知情权具体又由谁来保障呢?

  知情权得不到保障,引发医疗纠纷

  人们去医院看病,对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性,如药物的毒副作用、手术的并发症等,患者有知道的权利,医生也应尽量详细周到地向病人解释检查和药物的相关信息。但时下,由于多方面的原因,患者的这一权利往往被无端的剥夺了。很多大医院的医生只顾着给病人诊断开药,对病人的病情及手术风险经常会疏于履行全面的告知。

  今年4月初,厦门大学附属中山医院对全院门诊、急诊和住院病人做了一次患者满意度调查。调查结果显示,患者在普遍肯定医院疗效、服务态度、环境卫生等方面的同时,认为医院在“告诉病人预期的治疗费用”、“告知病人的权利”、“病人对自身疾病的了解”等知情权方面做得还不够,满意率仅为78。

  惠兰(化名)是父母的心肝宝贝,然而谁也想像不到,正值芳龄的她突然间患上了白血病,在巨大的不幸面前,一家人合计,就是倾家荡产也要挽救惠兰的生命。去年4月16日,惠兰在一家“三甲”医院接受了骨髓移植手术。手术后惠兰的病情较稳定,岂料到了5月28日,她出现咽喉溃疡、尿路感染等症状,之后3天内白细胞、血小板及血红蛋白出现明显下降,医院根据惠兰的病情,随即再次为她进行了骨髓移植手术,但是术后不久惠兰就出现了严重的感染并发症,最终于7月4日死亡。

  惠兰的父母认为医院未能充分告知手术风险,同时诊疗行为也存在过错,导致了女儿的死亡,于是将医院告上法院,请求法院判医院赔偿医疗费、陪护费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计60余万元。而医院则认为对患者的治疗不存在过错,第二次移植手术前已经向患者亲属告知了有关事项,患者的死亡是其自身疾病导致的,要求法院驳回原告的诉讼请求。

  法院审理后认为,医院对于惠兰的诊断明确,采取的治疗措施符合诊疗规范。但在惠兰第一次移植失败后,存在两种补救措施,而再次进行移植比继续进行刺激造血治疗的风险大,此时医院应当向患者方充分说明两种治疗方案的利弊及风险,由患者方做出选择,但现有证据不能证明医生尽到了上述义务。这势必使患者亲属对医生决定的再次移植所到达的效果产生较高期望,而治疗最终未获成功,故被告医院应向患者的亲属支付精神抚慰金。据此,法院判决被告医院一次性向原告支付精神抚慰金20000元。

  据悉,现在一些就诊方案临床成功率为60%,其本身就存在风险。另外,患者将自己托付给医生,并不是将自己所有的权利都交给了医生,患者还保留了自己决定命运的权利。因此医务人员在治疗过程中,一定不能擅自为患者做决定。必须告知患者治疗措施的利弊得失,给患者自由选择权,这样能够减少一些不必要的医疗事故纠纷。

  谁剥夺了患者的知情权

  患者的知情权被剥夺的原因是多方面的。由于缺乏足够的医学知识,患者通常处于弱势地位,需要做哪些检查以及用什么药,都由医生决定,患者只能无条件服从。与此同时,人们有病都喜欢往大医院挤,造成大医院人满为患。这些医院的门诊医生一天接诊患者少则几十名,根本没时间给患者详细解释病情、治疗应该注意的事项等问题。患者往往排了一上午队,最后却被医生三言两语给打发了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交钱。

  近日,记者在北京市内某医院的肝胆外科病房,见到来自河北保定的陈女士。刚做完胆囊手术的她,正躺在床上休息。她告诉记者:“我的文化程度不高,医生讲的很多话都听不懂,只有完全听医生的。两种手术方法,医生说了好久,我也不明白有什么不同。唯一有印象的,就是一种价钱高,损伤小,一种价钱低,恢复时间长。”

  当有些患者意识到自己的知情权被侵犯时,一旦有人坚持维护自己的知情权,其后果有可能会“不堪设想”。像今年发生在黑龙江的天价医药费事件,患者家属就是考虑到老人的性命掌握在医生手中而不敢索要收费账单的。患者的儿子翁小刚事后在接受某报记者采访时说到,“当时我问过她,我说我父亲怎么花这么快呢,每天都五万块钱,她说应该的,当时我也说,你能不能给我打出一个单子看看,她马上反映出,我们家属要查她的帐,所以打那儿以后我们不敢说再去问费用是多少,怎么花的,因为我父亲在那里头,说实话整个人交给他们了,所以我们担心由于怕我们的原因对我父亲造成一些可能我们体会不到的,也看不着的一种可能是照顾不周甚至是一种伤害。”像病人家属的这种担心普遍存在。

  患者的知情权被剥夺,专家认为还有更深层次的其他因素。首先在心理上,医生有着下意识的“隐瞒”基础——由于双方在信息上存在着强烈的不对称关系,使医生的隐瞒变得轻而易举。同时,在目前医疗管理的有关法规中,对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷,病人即使是花费极大代价换来病愈,也会因为病情的缓解而缺少追究的意识,无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。

  从心理学角度而言,一个人在患病的状态下,其主观判断力会相应地下降,心理和精神上的压力也会加重,既有强烈的恐惧,也会对医生有着强烈的依赖性。在这种心理优势下,医生的“隐瞒”行为变得太容易实现了。

  还有医生透露,现在很多年轻外科医生都钟情于“动刀子”。这部分医生是刚从医科学校里出来的,他们在学校时动手实践的机会不多,又特别想通过“效果直接”、“手到病除”的手术成果来证明自己,“就像炒菜炒得不好的人想多炒一样,他们往往跃跃欲试”。

  对于子宫肌瘤,目前女性听得最多的治疗方法就是“全宫切除”。据来自广州某三甲医院的统计,每天的全宫切除手术多达五六例,粗粗算下来,这个医院妇科一年要切掉1000多个子宫!一位资深妇产科专家在接受记者采访时感慨地说,其实相当一部分“全宫切除”手术根本没必要,但是不少医生都习惯性地认为,得了子宫肌瘤,子宫大于妊娠两个月就该全切。“手术前医生大多会对切除后的副作用‘轻描淡写’,医患信息不对称,最终使病人做出错误的决定。”更大的问题是,医生在建议病人全宫切除的同时,往往不将其他治疗子宫肌瘤的方法一一告知。正常的做法是,只有当这些方法都行不通时,或者病人无法接受时,最后才考虑全宫切除。

  另外,有些医生把患者当作门外汉,认为告诉他们了,他们也不能明白理解,“说了等于白说。” 有时甚至于连治疗方案都没有告诉患者或家属。许多患者都是在手术的前一天,才从主刀医生递给他的“手术同意书”中知道手术的风险。至于治疗的细节,包括检查、治疗、药品等项目,患者也无从知道每个项目的具体缘由。至于需要多少治疗费用,需要治疗多长时间,许多患者都心中无数。

  由于存在着信息不对称的问题,医生与患者缺乏有效的沟通,患者治疗时总觉得自己很被动,该做什么不该做什么茫然无头绪,只能任由医生“摆布”。一些医生则出于对病人的反复询问和举棋不定感到不耐烦;也有医生提出,让病人知道得太多,也许会因其不接受而错失治疗时机。患者的知情权就在这种有意或无意的情况下被剥夺了。

  患者是否应该拥有知情权

  对于患者是否应该拥有知情权,各方也都有不同的看法。“手术风险知情权给患者及家属带来了了解病情、了解手术过程的可能。但同时也给那些即将做手术的病人及病人家属带来恐慌。”一位病人家属反映,“现在很多手术同意书上都会把术后有可能引发的一些症状写得很详细,甚至于有点吓人。”患者刘小姐在手术后认为,虽然手术同意书制定得有根有据,但列出的范围太大了,她说:“手术风险应该有个范围吧。我做个扁桃体切除,同意书上大大小小罗列出十几项危险,在签同意书时,我还挺害怕的。后来想想,犯得着吗?我身体又不是一团糟,好像我一个地方稍微折腾一下,整个人就要散架似的,这不是在吓我吗!”还有人反映出,这样的手术同意书分明就是医院在推卸责任。

  面对患者或赞同或抱怨,医院有着自己的解释。某医院医务科负责人陈先生说,应当明确的是,手术同意书上的责任不是医院转嫁给患者的。事实上,同意书中的每项都是医院经过严格论证的,一般由教授、副教授、主治医师等多人组成专家组进行详细分析制定的,参照惯例只是一小部分,主要观察病人病情和当前健康状况,看可能会出现什么问题。所以手术同意书的制定不是随意的,也不存在吓唬谁的问题。对于一时不能接受的患者家属,一般院方都会详细讲解风险的由来及几率的大小,患者接受就做手术,不接受就取消手术。

  某医院妇产科的谢医生也向记者反映,对于到底要不要让患者知道自己的病情,以及治疗措施,这是一个很让她们医生苦恼的事情。谢医生说:“有的时候,你跟患者解释半天,她也明白不了你在说什么,说多了,就觉得烦,也就不想说了。也有的时候,你向患者讲清楚了,说得过细了,她又说你在吓她,想多收钱。你不告诉她吧,出了什么事,她就找你,说你侵犯了她的知情权。我们是说也不对,不说也不对。”

  手术风险知情权首先是一项权利,医院实施什么水平的手术,可能引起病情的哪些变化,公民有权知道。中国政法大学的卓小勤老师介绍,手术风险知情权是病人知情权的一种,在法律上是有明确规定的。《医疗机构管理条例》中明确规定医疗机构为病人实施手术时有向病人说明的义务,病人则有权知道自己的病情及手术的风险性并有权决定同意或不同意。从知情权上说,患者要做出这一选择,就必须以一切可能发生的风险为参考。

  患者享有哪些知情权

  患者知情同意权是在人权运动、消费者权、病人权利运动的发展;医患关系的变迁;医学模式的转变的社会背景下产生的。

  20世纪,社会关系状态发生巨大变化,医患关系物化,医患之间的信赖关系被淡化。加上消费者权益、人权运动的发展,患者自主权被提到相当高的高度。1972年开始,世界各国开始将说明义务法制化。让患者知情同意义务是近些年来在医疗诉讼过程中逐步从一般注意义务中分化出来的特殊注意义务,即医师在进行医疗行为时,让患者在取得提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上,做出医疗同意的义务。让患者知情同意义务是医师在履行诊断和治疗义务的同时,又一必须履行的特殊注意义务。

  在我国最早相关案件,是在1996年6月,陈某因左眼复发性结膜囊肿手术摘除,术后发现左眼睁不开。经医疗事故委员会鉴定为:提睑上肌损伤所致,为手术并发症,医院并无过失,不构成医疗事故。陈某起诉到法院,法院以医院没有告知可能引起的并发症,侵害了其知情权为由,判决医院承担80%的赔偿责任6万元,并负担继续治疗费用。该判决开创了我国以侵犯知情同意权作为判决依据的先河。

    知情权是指公民应该享有与自己利益相关情况的权利。关于患者的知情权,《执业医师法》第22条明确规定,关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。《执业医师法》第26条规定,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应当注意避免对患者产生不利后果。

  那么,患者享有哪些知情权?我国相关法律规定:患者有权知道自己的病情、诊断、治疗情况;有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况;有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案;在有多种治疗器械或多个治疗方案时,有选择权。同时有权知道医院诊疗秩序和规章制度;知道看病时应尊重医护人员诊治权;知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。

  患者对自己的病情和治疗措施享有知情权。相应的医师对患者就有告知的义务。即医师有依据相关法律、法规履行向患者进行告知的义务;有经患者同意后才可进行相关检查、治疗的义务;有解答患者对告知相关问题的义务;有告知避免患者产生不利影响的义务;在不宜或者无法向患者告知的情况下,有向患者近亲属或其它法律规定的关系人进行告知的义务。

  但是,医师在对患者履行告知义务的时候,也要适度,要注意避免不利后果。医疗事故处理条例规定:“在医疗过程中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”执业医师法也有此规定。这包含两层含义:首先,医院必须确保患者的知情权;其次,医院确保患者知情权应当注意方式,避免不利后果发生。在某些特殊情况下,医护人员可选择适当的时机或方式,以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响,或向其近亲属介绍病情,视为对患者知情权保护的延伸。

  患者知情权由谁来保障

  患者知情权屡屡被侵犯,因患者知情权得不到保障而引起的医疗纠纷日益增多。这一问题也越来越受到政府相关部门,以及社会各界的关注。那么,患者的知情权究竟应该由谁来保障呢?

  卫生部在《病历书写基本规范(试行)》第10条中明确规定,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时,根据法律规定,为避免因手术签字而给患者造成不良影响,上述规范还规定,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术,预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符,需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下,医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意,在患者无法行使该项权利时,应及时征得患者家属的同意。

  医科院北京肿瘤(专题 访谈 咨询)医院医务处副处长何铁强认为,无论是患者知情权的落实还是同意权的履行,我国医方都做得不够,医方没有下功夫去琢磨。目前,“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”?这样基本的问题,有很多医院管理者还搞不清楚,从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明,我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范,保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益,这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的,这是个过程。现在有的地方在搞医患沟通制度,就是为了重建医患双方的信任。有了信任,所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加。

  由中华医学会伦理学会联合十几家医科大学自发制订的《履行知情同意原则的指导意见》,虽并不具有强制性,但其行业自律的自觉意识却让患者欣慰。根据这一《意见》,一个病人的知情同意权,是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况,并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。主要表现在五个方面:一、医生要向患者说明疾病的诊断结果。对患者的病情轻重、痊愈的可能性,医生有告知患者或其家属的义务。二、医师告知病情后,应将采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。三、对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性,如药物的毒副作用、手术的并发症,特别是医院的医疗设备,医师防止危险发生的能力等,患者也有知道的权利。四、除了医生推荐检查或治疗的信息,患者还应知道可供选择的治疗方案的信息。诊疗某一特定的疾病的方法通常不止一种,且不同的方法其疗效很不一致,对医师的技术要求不同,医疗费用也不同,医师应对可替代的医疗行为予以详细说明。五、医生应当告知相关医疗行为的大致费用。

  但是,这份《指导意见》毕竟只是行业自律规则,无法形成强制手段。由于医疗过程是一种专业性很强的特殊技术活动,医生和患者在专业技术信息方面存在着极大的不对称性,因此在绝大多数情况下,医疗过程是医生排斥了患者(及其家属)的控制而独立完成的。这种排斥患者知情权的做法,使得医生在为患者提供医疗服务过程中缺乏制约,一旦医方受经济利益驱动缺乏自律,问题就随之产生。

  如何让患者知情权“落地”? 四川大学的兰礼吉教授认为,首先,需要系统的法律法规来约束。据了解,现在对知情同意原则的规定主要出现在《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规中。他建议,对于病情究竟是要告知家属还是病人本人、什么情况下可以告知病人本人、什么情况下不可以、用什么方式告诉病人病情最合适等,可制定相关实施细则和具体的指导意见。其次,除了法律保障,还必须改变目前医院在公益与赢利间徘徊的局面。“部分医生为了利益,心里有‘小算盘’,因为做什么检查,开什么药,都和他们的收入紧密联系,乱开大处方、私下做手脚等现象才不断出现。”另外,兰礼吉教授认为,保障患者的知情权还应该加强宣传教育,加强对医生进行“知情同意权”的培训。

  结束语:冰冻三尺非一日之寒,由患者知情权引发的一系列问题,究其原因是多方面的。医生是患者的健康卫士、救命恩人。反过来说,患者是医生的衣食父母,病人成就了医生的事业。医患之间本当亲如鱼水,但在现实生活中,这种原本唇齿相依的关系变得剑拔弩张起来。这是值得我们深思的。

  众所周知,医疗机构是一个具有高度专业性的行业,在医疗专业知识和技术方面,由于医方具备了大量患者不具备的信息,而且有充分的理由和条件对患者做出主观引导,往往是医方说什么,患者就是什么,严重的信息不对称使患者具有一定的盲从心理,处于被动局面。

  但是,一提起医患纠纷,很多医疗机构叫苦,并采取多种措施“防范”。其实,与其用专业语言让患者和家属听得如坠雾里,签订越来越多的防护性协议,不如加强沟通,多站在患者的立场去考虑问题。提供多种治疗方案,介绍不同方案应用器械的差异、具体的手术过程、预后效果及相应的治疗费用。对治疗方案做出知情选择,这才是患者最需要的。

  医疗行业应该加强自律。知情同意和知情选择,既是患者的法定权力,也是医务人员的法定义务。因此,医务人员在医疗实践中,不能有单纯的技术观点和家长作风,要不断地培养人文精神,特别是增强伦理和法律意识,才能建立起和谐的医患关系,减少和预防医患纠纷的发生。

  当然,仅靠行业自律是不够的,要想更好的处理这一矛盾,更需要制度的保证。政府有关方面应该发挥重要的作用,完善监管措施,加大执法力度。通过加强监管平衡医患权利,充分保障患者在医疗过程中的知情权。

(责任编辑:王乐羊)


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