于 康 北京协和医院 临床营养科

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　　如果把糖尿病(专题 访谈 咨询)教育、营养治疗、运动、药物治疗和血糖监测比作糖尿病综合治疗的“五驾马车”，那么，营养治疗就是驾辕之马，也就是各类治疗的基础。

　　但因饮食习惯、食物种类和烹调方法的差异较大，造成营养治疗头绪繁多。对于糖尿病朋友而言，根本的办法是学会合理控制饮食的方法，并持之以恒地应用于日常生活中，作自己的营养医生，才能受益终生。

　　一、温故而知新

　　1921年前，“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但容易导致低血糖及酮症等急性并发症，长期应用还可造成重度营养不良，对血糖控制也极为不利。其后的80年中，糖类（碳水化物）和脂肪的供能比经历了3次大的变化：

　　1. 1921-1950年代，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管病的危险性随之增加；

　　2. 1950-1990年初，逐步提高糖类供能比至60-65%，脂肪降至25-30%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例亦未明确。同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据(evidence)，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。

　　3. 1994年后，美国糖尿病学会和美国国立卫生研究院提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式，摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。

　　 90年代以来，“食品交换份法”作为标准营养治疗方法得到广泛应用，并收到了良好的临床效果。该方法的宗旨是使糖尿病患者在控制饮食的同时，充分享受“吃”的乐趣。其核心可概括为以下几点：

　　1) 控制总热量，使体重达到并维持在理想或适宜的水平；

　　2) 同时控制主食与副食，来控制总热量；

　　3) 在控制总热量的同时，掌握好三大产热营养素的比例：即糖类占总热量的60%，脂肪占25%-30%，蛋白质占10-15%；

　　4) 在控制总热量的前提下，均衡分配各类食物的摄入，构成“平衡膳食”。

　　5) 在控制总热量的前提下，营养素含量相似的食物间可以等量互换。

　　 以上5条可概括为16个字: “总量控制，局部交换，掌握比例，食谱广泛”。

　　 同时保证：少量多餐，定时、定量、定餐。　　

　　二、计算理想体重—营养治疗第一步

　　 对糖尿病患者而言，体重是与体温、呼吸、脉搏、血压一样重要的生命指征。

　　 计算理想体重，并与实际体重相比较，是饮食治疗的第一步。

　　 (1) 理想体重的计算公式：

　　 公式一(Broca改良公式)：理想体重（公斤）＝身高（厘米）－105

　　 公式二(平田公式)：理想体重（公斤）＝[身高（厘米）－100] ´0.9

　　 公式二的计算结果较公式一略低，但无实质性差异。

　　 (2) 实际体重与理想体重做比较：

　　 凡实际体重在理想体重的±10％范围内均属正常，当实际体重超过理想体重的 20％时称为肥胖；少于理想体重的20％时称为消瘦。无论肥胖或消瘦都对血糖控制不利。

　　目前认为体重指数(body mass index, BMI) 是体重状况的可靠指标。其计算公式为： BMI=体重(kg)/身高2 (m2)。我国BMI的正常值范围是18.5－23.9。大于等于24为超重；大于等于28为肥胖。

　　然而，在临床实践中，对中至重度肥胖的糖尿病人，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。为此，ADA提出 “合理体重” (reasonable weight, RW)的概念。RW系指糖尿病人及其主管医师或营养医师认为可在短期内实现并长期维持的体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定的意义。与传统的IBW相比，RW似更为现实。

　　三、计算每日总热量—“二要素五步骤”

　　(1)所谓“二要素”是指体重和活动强度。

　　根据这“二要素”，可确定每日每公斤理想体重所需要的热量（表1）。

表1、成人糖尿病每日热能供给量（千卡/公斤理想体重）

　　 (2) 热量计算“五步骤”

　　一名没有并发症的糖尿病人，身高170厘米，体重80公斤，65岁，已退休。平常从事轻体力活动。通过下述5个步骤可计算出他每日的热量。

　　步骤1：计算理想体重=170－105=65(公斤)

　　步骤2：判断体重是否肥胖或消瘦。

　　该病人实际体重为80公斤，超过理想体重20%以上，属肥胖；

　　步骤3：判断活动强度。

　　该病人的活动强度为轻体力活动；

　　步骤4：根据体重和活动强度查出每公斤理想体重需要的热量。

　　查表1得知该病人每日每公斤理想体重需要20～25千卡热量；

　　步骤5：计算总热量。

　　总热量=20千卡/公斤理想体重×理想体重65公斤=1300千卡/日；

　　四、根据总热量设计每日食谱—食品交换份法

　　 食品交换份将食物分成四大类（细分可分成八小类），每份食物所含热量大致相仿，约90千卡，同类食物间可以任意互换（表2）。

表2、食品交换份之基本内容

　　下面举例说明应用食品交换份制定糖尿病食谱

　　 患者张×，采用单纯饮食治疗。全天所需总热量为1600千卡。

　　(1) 计算食品交换份份数：1600÷90 = 18份。

　　(2) 参考表3分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物。

表3、不同热量糖尿病饮食内容

　　 (3) 根据表3，可见该病人全天需主食5两(10份)，蔬菜1斤(1份)，肉蛋豆类3两(3份)，奶类250克(1.5份)，油脂2汤匙(2份)。

　　 (4) 将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。

　　 (5) 使用食品交换份可在同类食物间相互交换，包括：

　　 1）同类食品可以互换。50克大米可以和50克面粉互换；25克饼干可以和

　　25克燕麦片互换；50克瘦肉也可以和100克豆腐互换。

　　 2）不同类食品当营养素结构相似时，也可以互换。25克燕麦片可以和200克橘子互换，它们所含热量、碳水化合物基本相近；25克馒头与500克西瓜（带皮）也是等值的。

　　 3）在不增加全天总热量的条件下，吃500克西瓜和25克馒头是一样的。当血糖控制稳定时，糖尿病病人每天吃一个水果减少25克主食也是可以的。

　　只要熟悉应用食品交换份，糖尿病患者的饮食安排就比较自由了。在不增加总热量、总脂肪量的前提下，糖尿病患者可以选择多种食品，包括过去不敢选择的水果，土豆，粉丝，胡萝卜。

　　 4）关于加餐的目的是使病情由不稳定过渡到稳定，同时减少胰腺负担。尤其晚睡前加餐可有效预防夜间低血糖的发生。夜间低血糖会刺激体内升高血糖的激素的强烈作用，易发生清晨及早饭后显著高血糖。这时胰岛素的消耗量大，使原本功能不佳的胰腺负担更重，血糖也就更不易控制。因此主张糖尿病患者定时夜间加餐，而不要等到感到饥饿时再加餐。

　　五、糖尿病人食用水果四要素

　　很多糖尿病人不敢吃水果，因为水果的主要成分是糖，如葡萄糖、果糖和蔗糖等。一些水果中还含有少量的淀粉，如苹果、芒果和香蕉等。若食用不当，可升高血糖，甚至使病情出现反复。

　　 很多糖尿病人又渴望能吃点水果，因为水果有“三宝”：维生素、无机盐和膳食纤维，对维持人体健康起着特殊的作用。加之水果色泽鲜艳，风味迷人，完全舍弃未免可惜。

　　 这对矛盾如何解决？办法很简单，只要掌握好糖尿病人食用水果的四个要素，那么对大多数糖尿病人而言，完全可以做到既控制好血糖，又享受到食用水果的好处与乐趣。

　　 这四个要素是：把握好病情、把握好时机、把握好种类、把握好数量。

　　 1、“把握好病情”：糖尿病人在血糖控制稳定后，可适量进食部分水果；若血糖水平持续较高，或近期波动较大，暂不食用水果。

　　 2、“把握好时机”：水果不要和正餐合吃，而应作为加餐，可选择在上午10点或下午3点左右食用。

　　 3、“把握好种类”：应选择含糖量相对较低及升高血糖速度较慢的水果。后者对不同的糖尿病人可能有一定差役，可根据自身的实践经验作出选择。一般而言，西瓜、草莓等含糖量较低，对糖尿病人较为合适，而柿子、香蕉、鲜荔枝等含糖量较高，糖尿病人不宜食用。

　　 4、“把握好数量”：糖尿病人每日食用水果的量不宜超过200克，同时应减少半两(25克)主食，这就是食物等值交换的办法，以使每日热能摄入的总量保持不变。

　　六、糖尿病饮食控制的“误区”

　　误区一：控制主食的摄入就等于饮食控制，饭吃的越少对病情控制越有利。

　　 不少病人只控制主食摄入，认为饭越少越好，甚至连续数年把主食控制在每餐仅吃半两到一两，由此造成两种后果：一是由于主食摄入不足，总热量无法满足机体代谢的需要而导致体内脂肪、蛋白质过量分解，身体消瘦，营养不良甚至产生饥饿性酮症。另一种是认为已经控制了饮食，油脂、零食、肉蛋类食物不加控制，使每日总热量远远超过控制范围，而且脂肪摄入过多易并发高脂血症和心血管疾病，使饮食控制失败。其实，糖尿病饮食控制需要控制摄入食物所产生的总热量与含热量较高的脂肪。相反，主食中含较多的复合碳水化合物，升血糖的速率相对较慢，在适当范围内可增加摄入量。

　　误区二：咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不用控制食入。

　　 部分病人错误认为，糖尿病就是不吃甜的食物，但咸面包、咸饼干以及市场上大量糖尿病专用甜味剂食品不含糖，饥饿时可以用它们充饥，不需控制。其实各种面包饼干都是粮食做的，与米饭馒头一样，吃下去也会在体内转化成葡萄糖而导致血糖升高。因此应将这类食品放入总热量的范围内进行选择，可借助它们改善单调的口味，提高生活乐趣。

　　误区三：多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以消化掉。

　　一些病人在感到饥饿时常忍不住多吃饭，此时他们会采取自行加大原来的服药剂量的方法，误认为饮食增加了，多吃点降糖药把多吃的糖抵消了。事实上，这样做不但使饮食控制形同虚设，而且加重了胰腺(胰岛)的负担，同时增加了低血糖及药物毒副作用的发生，对于病情的控制非常不利。

　　误区四：饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系。

　　部分病人三餐控制比较理想，但由于饥饿或其它原因养成吃零食，如花生、瓜子、休闲食品等的习惯。殊不知这样也破坏了饮食控制。因为大多数零食均为含油脂量及热量较高的食品，任意食用会很快超出总热量范围。

(责任编辑：王乐羊)