1月17日，国家医保局直播召开“保障人民健康，赋能经济发展”主题新闻发布会，以问答的形式回答了社会关心的问题，并对2025年医保重点工作做了相关介绍。本文给大家归纳总结了6个方面的关键问题，涉及DRG/DIP2.0与医保飞检等重点事项。
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国家医保局规财法规司司长蒋成嘉
医保基金运行情况
2024年基本医保基金运行形势：2024年医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元。2018年以来，全国基本医保基金总收入19.70万亿元，支出16.48万亿元，其中，统筹基金收入15.19万亿元，支出12.78万亿元，年均增长均在11%左右。
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国家医保局医药管理司司长黄心宇
DRG/DIP2.0版落地实施情况
在医保支付方式改革方面，到2024年12月，已有116个统筹地区已经提前上线DRG/DIP2.0版分组方案，剩余地区也将于今年1月按照切换分组版本。据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，从2019年以来，DRG/DIP付费已基本实现统筹地区全覆盖，不仅规范了医疗机构的诊疗行为，提高了医疗服务效率，还使患者的就医费用得到控制，保障了医保基金总体运行稳定，也守护了群众的“救命钱”。此外，得益于五大配套机制——特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组，有力促进了医疗医保改革协同。目前，已有70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制，黄心宇称，在今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。
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国家医保局医药管理司司长黄心宇
医保谈判与丙类目录
为践行“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”理念，7年来，国家医保局持续动态调整医保药品目录，已累计新增了835种新药好药，2024年新增的“全球新”创新药达到了38种，创历史新高。在此次大会上，黄心宇再次提到了要探索制定丙类药品目录，为超出“保基本”功能定位暂时无法纳入基本医保目录的创新药品留有政策空间，缓解创新药支付难的现状。不同于以往会议，此次会议在制定丙类药品目录工作安排上做了一些具体的安排。比如：2025年，同步开展丙类目录与国家基本医保药品目录调整，计划于2025年内发布第一版；在支持落地上，丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。下一步，国家医保局将针对此内容公开征求意见。另外需要关注的是，据黄心宇介绍，由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一定时间，从2025年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成。不过，2025年拟采取预申报的过渡措施，预计今年5月底前获批的新药可提前进行申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审，给企业留有缓冲过渡的时间。
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国家医保局医保中心主任王文君
医保基金预付制度与即时结算问题
2024年医保局财政部联合通知，在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元，预付金制度受到医疗机构普遍欢迎。2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。即时结算得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，定点医药机构均接入即时结算系统，医药费用对账后次日即可拨付医保资金。
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国家医保局医保中心主任王文君
关于异地就医直接结算
2024年异地就医直接结算扩围主要聚焦在两个方面：一是扩病种，门诊慢特病费用跨省直接结算病种由原来的5种扩大到10种，基本覆盖90%以上跨省报销的门诊慢特病费用；二是扩机构，截至2024年底全国跨省联网定点医药机构数量达64.4万家，异地就医结算实现了县域可及。2024年跨省异地就医直接结算人次达2.38亿，减少群众资金垫付1947亿元。2025年将继续优化异地就医结算，完善备案，规范管理，巩固提升门诊慢特病费用跨省直接结算服务，进一步方便大家异地就医。
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国家医保局基金监管司司长顾荣
关于打击欺诈骗保问题
假检查、假项目、假报告、假劣药等企图染指人民群众的“治病钱”“救命钱”，这些行为已经成为国家医保局重点关注的对象。2024年，国家医保局多次造假骗取医保基金的医疗机构，涉及伪造影像检查、虚增检查项目、虚构检查报告等检查造假情况。如江苏无锡虹桥医院对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声等报告记录以及虚构诊疗服务等；郑州管城豫丰医院涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告；四川自贡市富顺西区医院虚增检查项目等等。国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上表示，2025年将一以贯之深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决扛稳维护医保基金安全政治责任，坚决维护群众权益。具体来看，包括（1）持续巩固“不敢骗”的高压态势，在全国范围内进一步提高“四不两直”飞行检查覆盖面，加大对欺诈骗保行为的惩戒力度；（2）不断织密“不能骗”的天罗地网，全面推进药品追溯码监管应用和大数据监管试点成果推广应用；（3）健全完善“不想骗”的长效机制，深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。
此次发布会透露的信息表明，国家医保局在推动医疗保障等方面取得了显著进展，并将继续深化各项改革措施，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。
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