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王虎峰:医改新格局下公立医院的发展趋势

来源:搜狐健康

  2014年9月5日,第一届大型公立医院发展论坛在辽宁本溪召开。本次论坛的主题是:“新形势下大型公立医院的使命与责任”。以下是与会嘉宾的精彩发言。

  发言人:中国人民大学医改研究中主任 王虎峰

  第一个问题我要讲医改的新形势是什么。我想大家看过很多资料,包括刚才很多嘉宾都提到,作为长期研究医改的学者,我想我应该有我个人的体会,有几点我想跟大家讲一讲。根据我国十八届三中全会,中央改革有一系列的精神,我们应该体会和把握。一、“由点到面”的转化。过去我们一讲到公立医院改革,我们就是找几个公立医院来改一改,现在我们更加重视,在一个区域内和一个网络内搞一个改革。第一,我们过去讲城市公立医院改革试点,现在叫综合改革试点。第二,我们十八届三中全会专门提到基层医疗卫生结构网络化机制,专门提到就医有序化,我们不再仅仅单提公立医院如何。二、我们开始由过去的医改方案,四梁八柱,我们讲四个服务体系。现在我们扩展到网络,为什么要讲这个问题,很少有人提,体系和网络不是一个概念,过去我们讲体系,任何单位上下都有就可以了,现在我们强调网络更加重视我们组织机构之间的互动。三、我们现在更加重视从供方到需方同时推动统筹我们的医改,前几年我们过多重视了保障不足,有效需求不足怎么办,我们就是通过医保解决,但是我们不太注意对需方的有效管理,这是我们突出的矛盾,所以我们开始注重从“改供方”到“改需方。三、由我们解决患者的问题转移到医生的问题。我们对医生的合理报酬重视得不够,我们以前只是把患者的利益协调好了就可以了,但是我们必须合理地安排好医生的问题,不应该怠慢他们,应该对他们提供合理的服务。我们以前提到过对医生的服务平衡,这个问题是非常重要的。最后,我们从注重药品使用环节去发力。现在开始我们对流动生产环节开始重视了,在这个问题我在2007年、2008年就提出来,在药物的生产流动体制上改革,同时也要重视起来,但是很多药品环节都是在医院里,现在我们开始要注重流通问题,如果流通问题不解决,仅仅靠医院靠药房去卖药品,这个问题还是解决不了,因为药价非常高。再有,我们由过去要解决看病问题,现在更深一步认识到要解决一资源配置的均等和公平的问题,这个也是进步,最近我们有关部门多次会议也都在强调资源配置的问题。

  第二个部分我要讲一讲,我们面临的新问题。

  首先说,公立医院改革取得了阶段性的成果,2013年人大做了跟踪评估,为过去17个国家和城市进行了跟踪评估,成绩应该做了充分的肯定,在这里重点讲一个面临的新情况新问题。第一个,看病难,看病贵。看病问题仍然突出,并且呈现新的特特征。过去我们讲看病难,是说因为种种原因患者没条件看病,现在再说新的看病难,就是大医院人满医患。从2010年开始,我们全国的三甲医院的平均病床使用率超过100%,大医院加床是常态。这种看病难,是往病人都往上走,跑到三甲医院去了。

  第二个,我们说我们政策的这种叠加效率不显著,为什么?我们通过研究分析啊,2010以来年国家出台了公立医院的政策有121点,应该说很多了,国内外能看到的政策我们的政策都能有所体现,但是,为什么效果不那么明显,我们说,在很多政策上,他不是正向的叠加关系,有一些政策可能是中性的,在整体目标上缺乏一致性。所以我们针对这些情况下一步到出现政策怎么样进行调整完善,怎么样按照共同的目标达到了正向合力,我们的效果就会好。

  第三,发展、改革、管理有机整合不够,这几年我一直说,国务院改革是三件事,一是发展,二是发展,三是管理,在一些地方,这三件事,是三张皮,从地方也好,公家也好,本能的,就注重发展,怎么样去增长投入怎样上项目建新楼,并没有去搞改革,而有些地方搞了改革,但是并没有在管理上下很大工夫,虽然成立了新的机构新的部门,但是并没有使这些改革让老百姓感觉到,得到了更加好的优质服务了,虽然也改了,也没改成,为什么我们说发展是基础,改革是关键,管理必不可少。在任何情况下要想提供优良的合格的医疗服务离不开管理,而恰恰这三点有的时候是顾此失彼,甚至有的地方愿意以发展代替改革,有的地方只要改革了,一白遮百丑就不愿意再讲管理的事了。我想这三方面实际上是有机整合不够。还有以前我提到,还有很多好的改革措施就是因为我们的管理没有到位,管理措施没跟上,很多大的政策就无法落实。比如三医联动,这块政策协助还不够。

  第四点,改革政策急需总结完善,为什么我提出这个问因为我们一直在跟踪评估公立医院改革的发展,我们发现确实取得了特别宝贵的经验,但是到今天了,我们要马上去总结完善,要明确,那么马上又要扩大试点,有的地方做的试点方案,我们看到的是其他地方已经做过了,但是他还是这样去做。另外,即便是比较好的措施,也需要可操作的举措,如果你没有一整套的管理措施来配套,实际上也很难到位。所以我想,这些新的情况问题值得重视。

  “看病难 看病贵”多因慢病防控不到位

  那么借这个机会,做一个学者讲有关对看病问题的认识,这几年大家把看病难看病贵作为口头禅,我从来不认为如此。我认为认识看病难看病贵有四个层次,第一个层面,就是感性认识,我们很多人都有这个体会,到医院其看病,怎么样,普通感冒,花了不少钱,第二,等了好长时间,我不否认,但是这个是一个感性的认识。那么第二个层次,我们深入一点怎么看这个问题,我们说,是我们最近这几年来医疗资源配置出现了问题,我们的医疗资源薄厚不均,在同的城市不同的城乡,优质资源和一般的资源差距越来越大,注意这种差距导致什么现象?即便是在北京,所有的三甲医院,同一个病,各种说法都不一样,所以老百姓看一个病想心里踏实了,他要跑三甲医院,看完了他就踏实了,为什么,因为我们过多的放任了差异性的,各个医院治疗方案可是五花八门的。我们分级诊疗,很难推,原因何在就是我们的基础高低不平,我们各个医院这个技术水平诊疗这种习惯相差甚远。

  第三个,如果我们再深入一步,为什么这么多人看病这么困难?不得不讲我们对慢性病综合防控没有做到位,这个是由我们现在社会发展的阶段性决定的。什么叫阶段性?改革开放之后我们首先解决了温饱问题,那么解决温饱问题的同时,我们的疾病谱发生了变化,我们很多的高血压糖尿病,我们没有很好的去控制,所以,我一直不认为,人人有了医疗保障就解决了看病问题,我告诉你,这么多人看病,再花更多的钱也堵不住这个窟窿,慢性病大面积绵延,你不可能在这个问题上打主动仗,所以我们说,下一阶段我们对慢病综合防控还要有更加强大的措施。

  第四个层面,医改是系统工程,这个事情不可能仅仅靠我们医院的医生,仅仅靠卫生部门去解决,反过来我们卫生部门也不能说这个事我想这样搞就解决了。我举个例子,大家想一想。从上世纪八九十年代一直到2000年我们政府投入绝对没有降低,但是投入的比例逐年地降,所以我们社会有呼声,所以我们看病问题突然凸现,但是新一轮的医改,政府是恢复性增长,成倍的投入,最近几年我们政府确实真金白银拿出了很多前,但是投入之后,我们的老百姓并没有相应的满意度增长,有增长但是不那么显著,我们医生满意度并没有增长,我们医患关系并没有相应的改善,我们就要反思,如果说政府没有投钱,我们责任没尽到,如果投钱了,为什么问题没有改进,这就是治理问题,你不能让政府投入了钱还继续落老百姓的埋怨。

  从治理的角度对公立医院改革做分析

  第一个政策目标的定位问题,我想,第一个问题我们要考虑,未来,我们重点是搞看病,还是搞健康统计,是我们降低这个着力点降低他们的负担比例,还是同步的让他们尽量的少发病不发病,这个问题并没有得到统一的认识,或者是明确的回答,因为这是医疗部门政策部门的选择问题。

  第二个也是需要我们考虑,我们是在有限的资源下,有限的投入下,重点是减轻患者的负担,还是增长医生的报酬,还是改进我们整个医疗系统的整体效率,我觉得这个问题到了大家思考的时间了,因为前几年大我们在基层在硬件投入上,华了很多前,但是我们在院长投入在人员培训上,包括人员工资上,我们相应投入很少,现在很多问题是和这个有关系的,我们下一步要统筹安排。我们又要考虑究竟有限资源怎么投?我们这个系统的整体效率是高的?怎么投才是可持续的?我想这个问题要考虑。

  第三个,我们现在在一定的条件下,主要解决医疗资源总量不足的问题,还是重点解决医疗支援资源配置不合理的问题。前一段我们研讨会的时候,有人提出,既然三甲医院看病难,全国就取消二级医院,全部建立三甲医院不久好了吗,我说:实际上,没有那个国家搞这么个医疗体系,没有二级医院,全部三甲医院,之所以不能全部搞成三甲医院,说到底卫生资源是有限的,而医疗需求是无限的,你总是要把资源配置的更为合理,不是所有的的病都是疑难杂症,那我们现在资源配置,究竟是解决总量不足的吗?还是解决现在结构不合理?配制不合理?这个要想清楚。

  第二个方面,政策的可行空间问题。政策可行空间各地都在试点,都希望政府加大投入确实我也看到了一个地方政府投入了,但是投入和需求尚有很大缺口,在这种情况下,我们必然提出这样一个问题,强调加大投入还是要注重在以一定投入推动改革?因为我知道有的地方公立医院,财政也好,医保也好,价格也好,政策都上上来了,上来之后,住院患者一天因为药品零差价接下来的住一天院省了十块钱,那这问题就来了,这样的投入可不可以持续?第二个,就是我们下一步再搞公立医院改革还是同步做顶层的改革,因为有一些政策我们已经看清楚了,应该是分层协同,上下联动?

  第三个,我们下一步应该改革是主要靠市长还是局长,还是要医院管理层和科室负责任共同参与?这几年我观察了,我们今天改革做的好的地方我们医院管理层和科室这一层发动不够,我们没有很好的调动起医院班子和学术带头人的作用,很多医院中层的科室负责人对我们的医改一无所知,包括我们去调研的时候发现,当地政策我们的主任和医生说不清楚,改革的意思,收益的情况,说不清楚。

  改革就是要系统优化。系统优化就是我们这么大的蛋糕,我们现在财政投入占比6%,不可能有再多的增加空间,在这个情况下我们重点应该保什么?压什么?大家一想就应该明白,我们未来大的一个医疗系统我们怎么优化?把这个钱如何放到刀刃上?如果这个问题不解决,我们还是用水多加面,面多加水,不够就加钱,这个问题是不能解决的,我们怎样整体系统的优化?大中小医院作为一个系统怎么去优化?

  第二个结构调整,现在我们不仅是综合医院内部发展和平衡,还包括康复大中小医院不配套等等,这些结构都要调整。

  最后,公立医院改革的发展趋势,一个三甲家医院定位,我们说做社会实践的检验是,要间普通的普通的增长急需的那些专科,增加难度系数,增加发展管理学科。

health.sohu.com true 搜狐健康 http://health.sohu.com/20140905/n404100671.shtml report 4822 2014年9月5日,第一届大型公立医院发展论坛在辽宁本溪召开。本次论坛的主题是:“新形势下大型公立医院的使命与责任”。以下是与会嘉宾的精彩发言。发言人:中国人民
(责任编辑:冯存真)

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