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公立医院改革核心难触及 药品回扣羁绊医药分业

2012年03月07日15:23
作者: 周玉涛

来源:中国药店

  2012年,承前启后的一年,注定将成为公立医院改革的时间轴上不可忽略的坐标。

  在自2009年启动的三年医改周期内,公立医院改革围绕“管办分开”及“政事分开”主题已经进行了多地域、多模式的探索与尝试,2012年内或将形成系统的改革方案;而“医药分开”改革目标及清晰时间表在2012年全国卫生工作会议的提出,也勾勒出公立医院改革在全新的四年医改周期中的行进主线。

  序言

  预约挂号、双向转诊、“绿色就诊通道”,诸如此类的制度设计在2012年前层出不穷,但由于未能触及公立医院改革的核心——体制改革,均未能在三年医改周期中激起太大的波澜。真正意义上的公立医院改革始于“管办分开”及“政事分开”的试点工作。

  关于管办分开的内涵,行业内已经摆脱了最初阶段的争议,基本形成“监管与举办两种行政职能分开”的共识。尽管因行政隶属关系原因,医管局的“第三方”身份属性饱受质疑,但以“医管局”为主体的制度设计仍被业内公认为实现管办分开目标的可行路径。医管局与卫生行政部门之间具有明确的职责划分,卫生行政部门主要承担发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能,而医管局则立足于公立医院具体事务的微观运作,比如对医院的经营管理、财务管理和医疗服务行为等进行监督。

  政事分开在某种意义上是建立在管办分开基础上的制度设计,其本质是对医管局职能进行二次分割。政事分开的推进过程是与公立医院“去行政化”的改革同步进行的,公立医院获得独立法人地位,同时公立医院院长不再承担行政职务,而通过医管局聘任或委任取得“职业经理人”资格。

  以北京市门头沟医院为例,其于2010年与北京凤凰联合医院管理股份有限公司进行合作,采取近似“托管”模式进行改革,改革的核心即在于建立全新的法人治理结构:医管局向医院派驻监事会,监督和检查医院的事务,同时保证医院的公益性方向;医管局与凤凰集团共同组建理事会,行使医院重大事项决策权;凤凰集团向医院派出管理团队,负责医院的微观事务运作。

  客观地讲,公立医院改革关于“管办分开”和“政事分开”的探索已经取得了阶段性的进展,但大都具有鲜明的地域性特征。能否形成一套系统的、可供大规模推广的制度模型,或将成为考量公立医院改革在2012年所取得成就的一项重要指标。

  引擎

  1月5日,卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出“争取‘十二五’期间在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端”的公立医院改革目标,并提出“今年300个试点县先行推开,力争2013年在县级医院普遍推行,2015年在所有公立医院全面推开”的清晰时间表。自此,以“医药分开”为主题的公立医院改革战役正式打响。

  关于公立医院医药分开的制度设计在行业内已有多种方案,显然最终规划将形成“组合拳”式的方案搭配。

  一、遵循“以医养医”的思路,调整医院及医务人员的收入结构。利用价格杠杆,提高医疗服务收费标准(大型医疗设备检查费用除外),降低药品价格,并切实执行“取消15%药品加成”政策,寻找二者之间可接受的平衡状态。同时,进一步落实药事服务费制度,根据公立医院前三年的平均药事服务成本,测算出固定费用(与开药量无关)。

  二、遵循“财政养医”的思路,对全额投入方案进行修正,仅在合理范围内补给公立医院的开支。以北京市目前明确界定的“政策六项投入”为例,财政全面负担的费用只包括医院基本建设、大型设备购置、重点学科、离退休人员经费、公共卫生服务和政策性亏损等六项核心费用。

  三、利用医保支付方式变革“倒逼”公立医院改变目前过分倚赖药品收入的现状。医保目前按项目收费的方式为过度医疗、过度用药预留了操作的空间,而在转变为“包干式”的按病种付费等支付方式后,公立医院对超出定额部分费用须自行补齐,能够对医疗行为形成有效约束。这一方案被陈竺在全国卫生工作会议上重点提及,且为多数业内专家所认可。事实上,《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》与《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等规章在2011年已经陆续出台,包括北京在内的40个城市也已被列入首批医保付费方式改革的试点地区。

  四、直接将药房从公立医院剥离,交由零售药店“托管”。这或将成为改革方案中一个新的亮点——零售药店首次在制度层面被赋予医药分业的承接主体资格。尽管“药房托管”模式在多地试点中被赋予“失败”的评价,但从商务部对于医改方案的建议来看,仍对此抱有极大的希望。医保全新大药房总经理李庆福日前刚刚参加商务部调研会议,据其透露,商务部已经制定医院药房剥离方案并已上报国务院医改小组,同时,针对大型零售连锁药店的药学服务能力的实地调研也已经展开。

  节奏

  从正常的逻辑思考,上述方案的组合式规划已经具备割断医药纠葛的可行性。但关联医疗行业的特殊现状,则显得无力维系。真正羁绊医药分业历程的根源并不在于15%的药品加成,而在于已经被定义为“商业贿赂”的药品回扣。不斩断这条利益链条,医药分开将永远成为一个伪命题。

  卫生部已于2011年12月26日公布了《医疗机构从业人员行为规范(征求意见稿)》,明确要求医疗机构从业人员“不得收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成”。这一看似孤立的部门规章,如果被置于公立医院改革的大环境之下,将产生举足轻重的作用。在某种意义上,如果这一规章得以有效施行,医药分开的进程将极大缩短。

  另一行业现状在于相对民营医院,公立医院在我国医疗体系中处于绝对的垄断地位,这也是被业内专家反复提及的外部环境问题。李克强副总理曾强调公立医院改革须遵循“上下联动、内增活力、外加推力”的原则,其中“外加推力”则主要指能否形成多种所有制形态的竞争格局,这也将成为影响公立医院改革进程的一项重要因素。

  在公立医院改革方向明确后,各试点单位的创新模式已经逐渐浮出水面,尤其是作为医药分开试点地区的北京市,尽管最终方案尚未出台,但基本方向已经日渐清晰。正是在这样的情形之下,另一问题逐渐显露。

  一则,试点城市的改革方案具有一定的个性化,容易形成“水土不服”的后果;二则,改革的重心放置于县级医院,这种针对“微循环”状况的改革模式,存在向上延伸遇阻的危险;三则,国务院医改小组成员间的思路存在不统一的情形,卫生部的视角主要置于医疗系统内部,商务部更倾向于借力流通企业,发改委则有意利用价格调控机制,并纷纷开始实地调研工作。由是,一种能够反映集体成员意志,且能够形成自上而下实施效果的顶层制度设计也亟需出台,它将直接影响医药分开的进程。

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(责任编辑:董海扬)
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