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医改勿漠视市场经济基本规律 市场来确定医生价值

2012年02月21日10:02
来源:搜狐健康
 

  访谈嘉宾:

  国务院研究室社会发展司前司长 朱幼棣

  中国医疗保险研究会副会长 熊先军

  北大光华管理学院 刘国恩教授

  中国社科院经济研究所研究员 朱恒鹏

  中国医院协会副秘书长 庄一强

  主持人:搜狐健康副主编 金丰杰

  三年新医改:全民医保是亮点 公立医院改革扯后腿

  搜狐健康:2009年4月6日国家公布新医改方案。现在“三年过渡期”已经结束。请各位嘉宾对3年新医改进行综合评价?并请点评新医改的成绩及存在的不足主要集中在哪些领域?

  朱恒鹏:这三年,成绩最大的是全民医保。第二,公立医院改革的试点城市进展不是很大,但一些非试点城市有一些实质性的动作。第三,基本药物制度,这三年下了很大力气,但公立医院、社区医院、村医都受到了很大的打击。

  指望通过基层医疗机构降低药费本身就有很大的问题。卫生部公布的统计数据:卫生院、村诊所、社区中心、民营诊所这些基层医疗机构合在一起,解决了我们国家62%的门诊量,28%的住院量,但是他们的药品费用不到全国总药品费用的10%。这些数据表明基层医疗机构,药价高准确讲药费高根本不是问题。

  基层医疗机构的问题主要表现在:第一,基层医疗机构服务能力较弱,所以基层医疗机构改革的重点应该是如何强化服务能力。这就需要考虑两个要素:一是如何留得住人才;二是如何让现有的人才工作的更有积极性。现在很多好医生都在流失。一些看病很好但是考不上执照的老中医,被挤出去了;还有一些老中医本来一年能挣十多万,但是定工资定岗,把工资定低了,人家也走了。最近卫生部又公布了去年的统计快报,基层医疗机构的门诊量和住院量都大幅度下降了。

  第二,基层医疗机构用药也存在一定问题。基层医疗机构和二三级医院相比,药品安全和质量隐患更大。所以,应该考虑如何提高基层医疗机构用药安全性、有效性。但以曾经的“安徽模式”为代表的药品招标制度,使得一些质量不可靠但价格低的药品,堂而皇之的进入了采购目录。这极有可能埋下基层医疗机构用药安全的更大隐患。这在基本药物制度上肯定是存在很大问题的。

  第三,从政府财政支出上来讲,公共卫生水平有了很大提高。政府把钱掏了,但是公共卫生是不是真的就提高了呢?我在基层调研,不敢有所疑虑,他们的确干活了,号称给全民建档案,建档率多少多少,但实际情况可能不尽如人意。

  刘国恩:过去三年的医疗体制改革,尽管目前还存在很多问题,但我还是要强调和坚持一个基本观点——基本医疗保障制度作为中国解决老百姓看病就医的筹资方式,是非常正确的。因为与基本医疗保障制度相对应的,一个是政府什么都不管,另外一个是基于税收的公费公办医疗模式,就像英国的模式。我们在前期医改讨论中,对这两个模式都做过非常深入细致的讨论,做过利弊比较。国家选择的医疗保险模式是对的,并且从过去三年的实践来看,推进的速度、成效也是有目共睹的。

  第二,基本药物政策作为当时国务院医改的核心内容之一,在执行过程中,我们逐步发现了很多问题。一个新政策出现问题并不奇怪,重要的是如果发现了问题,就应该敢于纠正问题、改正错误。基本药物政策实施之前,全社会关注更多的是药价虚高,所以我们采取了很多措施来解决药价虚高的问题。可是在执行过程中,药价虚高还没有得以解决,而某些地方又出现了新问题:药价虚低。药价虚高和药价虚低在中国同时出现!这就是政策性问题,所以一定要正确评估政策,并勇于正视和采取措施纠正其问题。

  第三,公立医院改革。公立医院改革涉及了整个医疗服务提供体系的变革。如果没有公立医院改革的成功,很难想象高端医院和社区卫生能够扮演各自本来应该扮演的角色,因为社区医疗服务和公立医院改革是紧密相连的。特别是要实现分级诊疗、双向转诊,如果公立医院改革不到位,基本上是不可能的。

  公立医院改革必须解决医务人员的流动问题和发展资金问题。一是人员的流动。中国260多万的医生优质资源,如果不能解决在全社会的有效流动和配置效率问题,公立医院改革怎么改?在现行体制下,医生成了每个公立医院的自有财产,不要说公立医院和非公立医院共享这个优质资源,就是公立医院之间也不能很好的配置,人力资源固化在了各个机构,不能自由流动和优化配置,谈何医疗服务机构的效率提升?另外是资金问题。财政哪有那么多的钱来推动公立医院改革发展?所以说,推动社会办医不仅仅是还社会力量一个公平的创业发展机会,更大的意义是增加公立医院自身的改革发展所需的的资源基础。同时,一旦有充足的社会力量进来,才可能更好的进行一视同仁的有效竞争和管理。事实上,也只有确保一视同仁的市场原则发挥作用,才可能确保竞争主体的健康成长。如果在一场球赛中,不能够做到两队的一视同仁规则,你会期待这场球赛的结果吗?

  朱幼棣:怎么确定医改的概念。第一是中国医疗体制的改革和中国卫生事业的发展,从“大医改”概念来说,我们取得了很大的成就。但总体而言,这几年的所取得的主要成绩,还属于发展的范围,是增量部分。小概念的医改,是医疗卫生体制的改革和医院机制的改革。从小概念来说,这个改革进展是缓慢的。如何建立公立医院的现代医院制度,管办分开、医药分开,这些都是关键的核心问题,现在进展不尽如人意。三年新医改所取得的成绩是毫无疑问的,但如果只陶醉于成绩,我们改革下一步就很难走。三年过去了,从大概念来说,国家投入很大,决心也很大,从小的概念来说,力度很大,而且也切入到了核心问题——医疗卫生体制性的问题,公立医院如何增加活力的问题。

  熊先军:我认为应当把这三年放在1998年到2020年这个历史的长度里来评价更客观。严格来讲,这三年是前一段时间医疗保障制度改革的一个延续,是其中的一个阶段,也是到2020年实现改革目标的一个基础性阶段。在这个阶段里面最主要的突出特点就是它的规模和速度:规模扩张很快,速度发展很快,保障水平提高很快,总的来讲是规模和量的增长比较突出的。这个突出的进展是基于从1998年以来的医疗保障制度改革,以及职工医院保险制度、新农合和居民医疗保险制度的地逐步建立和逐步发展。医疗保障制度完成了从计划经济到市场经济的改革,并发展到今天的规模,医改可以说取得了很大的成就。

  医疗保障制度的发展能提高老百姓的购买能力,但供方的低效率等问题仍然存在。这三年我们也在探索,比如基层医疗机构建设和公共卫生服务,等等,为今后的机制性探索打下一个良好的基础。三年医改过去,在建机制这一方面可谓成效不大,甚至思路不清。接下来到2020年之前的最重要任务就是机制建设。这个推进难度是很大的,需要各个部门以及党委政府强力推进,但是难度比前一段时间的规模扩张更大,应该引起全社会的重视。

  庄一强:医疗改革是民生改革,是社会改革。现在医改就是从一个技术层面的改革进行到社会层面的改革。我非常同意熊会长的观点,三年只是一个阶段,还需要很多个三年,需要从技术性的改革到民生改革、社会改革,来综合看待。

  综合三年新医改,这里面有三个成绩、三个不足、三个误区。

  第一个成绩,新农合、城市居民保障做的不错。第二,重视县医院的发展,新医改下沉。第三,加强基层医院社区乡镇卫生院的建设。

  三个不足:第一,公立医院的改革是不足的,更多的是只听楼梯响,不见人下来。城市试点,十六、十七个城市多是试点,没有形成有效、可复制的规模性改革。第二,公益性回归遇到难题。第三,医患矛盾越来越尖锐。

  三个误区:第一,我们一直在说医改是一个世界性难题,我觉得这是一个误区。把医改作为世界性难题,我觉得有一点推卸责任,这是中国本身的问题。第二,医改到底是改医院还是改政府的相关部门。老说医改就是改医院,医生怎么不好,当然医生也有问题,医院也有问题,但这是个结构性问题,它的顶层设计导致了今天这个样子。改医院还是改政府,我认为是要改政府的政策,修正政府的顶层设计。第三个误区是,虽然大家都认为医保做的很好,但是我觉得一个误区是:医保不都是政府出的钱。其实医保三大块,新农合是政府出钱的,城镇居民基本医疗保险是政府出钱。但是城镇职工基本医疗保险是企业+员工出钱,这是一个误区。

  熊先军:改革二字到底是什么,很多人拿医改是世界难题来说话。其实中国医改之所以难,是因为中国曾经有计划经济,到如今在很多领域的改革还没有完成,其中包括医疗领域。英国、德国、日本等发达国家不存在有计划经济这么一个历史。中国改革的特殊含义,就是对原来计划经济下形成各行业管理体制及其政策的彻底改革。

  我觉得总结成绩,不能忽视改革的复杂性,分析问题,也不能否定改革的历史及其成就。今后的改革更难,需要坚守以往的经验,需要在历史的基础上发展和创新。绝对不能否定前阶段改革的历史,简单用成败论来评价。

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(责任编辑:金丰杰)
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