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医改应切实推进医疗保险付费机制改革

来源:搜狐健康
2010年03月01日19:10

  关于尽快落实中央新医改精神

  切实推进医疗保险付费机制改革的建议

  2009年3月17日,中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下称医改方案)中明确提出:基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率达到90%以上;城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点,逐步提高筹资和保障水平,2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。在参保覆盖面扩大的同时,随着参保缴费的制度化,医保机构如何购买医疗服务己经摆上议事日程。政府有关部门应该按照医改方案中提出的“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”的改革思路,尽快推进医保付费机制改革。

  医保机构必须扮演好参保者代理人(或经纪人)的角色,运用各种专业的付费方式,为参保者更好地购买医疗服务。在医疗服务的购买环节上,门诊医疗和住院(专科)医疗服务有所不同。

  一、建议门诊和社区医疗服务按人头付费

  在世界各国,无论是发达国家还是发展中国家,对于普通门诊的付费已经有了现成的办法,那就是“按人头付费”的制度。

  在发达国家和许多发展中国家,普通门诊由“家庭医生”来承担。家庭医生面向社区居民从事社区医疗服务(或卫生保健)。医院一般不提供普通门诊服务,而只是提供专科医疗服务和住院服务,即“二级医疗服务”。家庭医生看不了治不好的病人,才向医院转诊。换言之,家庭医生是整个医疗体系的守门人,医疗保险的参保者在病情不太紧急的情况下,必须在家庭医生那里首诊,然后在必要情况下接受转诊。

  具体做法如下:

  1. 医保机构要求所有民众(或参保者)必须在尚未生病前到一个家庭医生或者一家社区医疗机构注册,使它们成为定点门诊服务机构,俗称“守门人”。

  2.医保机构同守门人签订合同,根据注册者人头数量定期付出一笔固定的款项,让守门人照顾注册者的健康。人头费金额的设定,主要依据社区居民的发病率、常见病病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况等等来计算。

  2. 人头费中包含一笔转诊费,守门人每转诊一次,接收转诊病人的医疗机构就获得一笔定额转诊费,不论转诊病人的病情如何。

  如果守门人处于垄断地位,减少服务量或者降低服务质量,患者也

  更换注册,对守门人进行自由选择。这样一来,医疗费用可以“随着病人走”,促进了家庭医生或社区医疗机构之间的公平竞争。

  值得注意的是,家庭医生或社区医疗机构并不一门心思通过看病治病来赚钱,而是热心关注社区居民的健康。他们之所以如此,完全是因为通过维护民众的健康可以而获得更多的收入,病患越多收入反而越低。这种激励机制的核心,就是“按人头付费”。

  二、建议住院和专科医疗服务按病种付费

  一般来说,按病种付费(或者DRGs)是面向住院和专科医疗服务的主要付费方式。按病种付费,说白了,是根据诊断把各种疾病分成不同的组别,然后根据每一组别疾病合理诊疗方案的平均费用制定收费标准。

  在我国,按病种付费的理念没有得到广泛的实践,其首要的原因在于医疗保险覆盖面不广。其次,目前我国的医保机构无法获得医疗机构的病历,因此无法设计出合理的DRG付费机制。再次,我国医保机构在DRG付费机制的设计上,尚缺乏专业的训练。

  鉴于此,一种可行的解决之道是医保机构根据所管辖地区的人口结构、发病率和平均费用等宏观统计数据,以收定支,每年确定年度医院总额预付额度,然后把具体的付费服务委托当地卫生局或者与医院相关的管理协会来承担。

  总而言之,由于任何付费方式都利弊互见,因此一般来说,作为付费者的医保机构,应该根据实际情况,针对不同的医疗机构,设计出不同的付费方式组合。当然,医疗机构自然也根据自己的情形,选择接受或者拒绝某些付费方式。付费方式的确定,是付费者与服务提供者讨价还价的结果。在此过程中,

  医疗费用的上涨能够得到最大可能的控制,而医疗服务的质量也能得到保证。医疗卫生事业的社会公益性,应该通过健全医疗服务的购买机制来实现。医疗卫生事业的大发展,也可以通过健全医疗服务的购买机制来实现。指望回归计划体制,用政府部门“说了算”,强迫公立医疗机构通过低价运行来实现“社会公益性”,最终会毁掉整个医疗卫生事业。 

责任编辑:霍键
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