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医改两个基本点:增加卫生投入和深化卫生改革

  经过4个多月公开征求意见和修订,新医改方案最终稿将在近日内正式对外公布,其中关于政府卫生投入政策的阐述将是广受关注的重点内容之一。

  政府卫生投入的最终目标是要推动解决群众“看病难、看病贵”问题,提高民众的健康水平。

近年来政府卫生投入大幅增加,2008年政府卫生预算比2007年增长42%,2009年预算安排又比2008年增长36.7%。其中,2007年中央财政用于医疗卫生的支出同比增长296.8%,2008年同比增长24.5%,2009年预算安排同比增长38.2%。财政卫生支出明显成为在教育、科技、农业、就业和社会保障等各项重点支出中增幅最高的项目。此次医改方案在政府投入方面作出了明确规定,未来3年仅支持五项重点改革(加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革),各级财政就将投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元。应该说,此次医改投入如此大规模资金是前所未有的,特别是在当前国际金融危机的大背景下、在各级财政面临很大压力的情况下,仍下如此大的力气支持医改,彰显了党中央、国务院解决群众切身利益的决心和在危机状态下推进改革的政治魄力。

  加大资金投入是推进医药卫生体制改革的基础和保障,同时也是一种重要的引导和调控手段。效果如何,关键在于怎么样来使好这个有力的“指挥棒”。使得好,能四两拨千斤,事半功倍;而若使得不好,管理得不佳,就会使得政府有限的资金投入发生严重“漏损”,百姓终难得到真正实惠。因此,政府要加大卫生投入,更要提高投入效率,高度重视制度和机制的设计优化,只有制度和机制设计得对,政府卫生资金投入才会收到好的效果。为此,需要在投入方向、投入方式、投入管理、审计监督等方面下足功夫。

  一是在投入方向上,要供需兼顾、突出重点。政府卫生投入有直接投入医疗卫生服务机构的供方补助,也有投入医疗保险基金或者发放医疗券方式的需方补助。无论是直接补供方,抑或是通过补需方来间接使供方得到补偿,资金最终都是流入医疗服务提供方的手中,但是其中的奥秘在于:激励机制和利益导向不同,并由此带来投入效果和效率的差异。一般来说,投供方具有组织实施便利的优势,但缺点是容易陷入低效率的陷阱,且易造成受益群体目标的不明确,如政府投入的公共资金更多地使高收入阶层获益;而投需方不仅可以使政府的投入直接与目标人群的受益挂钩,同时又给予需方就医的自由选择权,供方也有充分的经营自主权,供方获得经济补偿取决于消费者(或作为消费者代理人的医保基金)的“货币选票”,从而对供方形成竞争压力。总体上来说,投需方的模式要相对优于直接投供方。为此,在国家安排支持的3年五项重点工作的8500亿元医改资金投入中,就约有2/3要用于需方,如对医疗保障制度建设的投入、对基本卫生公共服务的投入等,这些资金直接与群众接受卫生医疗服务的数量和质量相联系,使城乡居民最直接地受益。用于供方的投入,其着力点也是提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平,而不是简单的“养人养机构”。

  二是在投入方式上,需要转变机制、提高资金效率。政府卫生投入的绩效很大程度上取决于卫生投入效率,而效率又在很大程度上取决于投入方式和管理机制。因此,为提高资金使用效率,应遵从“成本——效益”原则,切实转变卫生投入方式。一方面,要大力推广政府购买服务,直接补助需方等多种形式,变“养人办事”为“办事养人”,使政府投入的效率得到最大限度的发挥;另一方面,也要改革公立卫生医疗机构的财政补助政策,主要以服务量和工作绩效的考核情况来进行补偿,体现促进效率和奖惩分明的激励性原则。新的机制要着力引导医院和医务人员应主要通过增加服务数量、改善服务质量、合理降低患者医药费用负担来获得合理的报酬,实行“多劳多得、优劳优得”,但绝不能鼓励创收,更不能搞创收归己或者将医生和科室的收入分配与其业务收入直接挂钩,不能搞“多收多得”或“优收优得”。

  三是在投入管理上,要多管齐下、多策并举。其一,要加强和优化考核,主要考核医疗卫生机构的任务完成情况,并以产出性和结果性考核指标为主,在此基础上核定政府应给予的投入补助。同时,医疗卫生机构也应推进内部的管理改革和激励机制再造,实行以岗位工作量及服务质量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性;其二,要完善制度,加强政府投入的科学化、精细化管理,特别是要在任务量考核、项目补助标准等技术经济细节上下大力气,形成一套规范的、行之有效的标准和制度。

  四是加强卫生资金监管和绩效评价,引入注册会计师审计制度。没有投入的管理和监督是“无本之木”,监督缺乏有效、有力的基础;而没有有效监管的投入是“无束之水”,则容易造成无序漫溢、水过地皮湿。因此,要确实提高政府卫生资金投入的效率和效果,就必须一手抓投入、一手抓监管,两手都要硬。不仅投入方式要转变,监管方式也应改革和创新。唯如此,才能提高政府卫生资金运行的安全性、规范性和有效性。其一,要着力加强对公立卫生医疗机构总体绩效的评价和审计监督,完善绩效评价监督体系。政府要加强对医疗卫生机构的社会效益和经济效益的综合考核评估,将考核结果作为预算补助调整的重要依据,逐步走上绩效预算的道路。在这个过程中,政府监管应把握“管大不管小,管粗不管细”的原则,注重结果考核而非关注过程。要建立以结果而不是过程为导向的审计,重点是要审查资金运行的效果和绩效而非资金的具体运用过程。同时,各类公立医疗卫生机构和接受政府资金投入卫生医疗机构的经过审计的财务报告要通过网络公开,接受社会和公众监督。其二,积极探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作的做法。医改资金投入的重点是基层,然而长期以来,我国基层卫生服务机构的会计核算和财务管理基础较为薄弱,有的甚至会计核算都不健全。新的指导性政策是“核定收支、核定任务、差额补助”,这就迫切需要以真实、有效、充分的财务和会计信息为基础。在当前条件下,解决这个问题的一个较为有效的办法是积极探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作,充分发挥注册会计师和现代会计服务业在医疗卫生收支核算上的事前审核、事中控制、事后审计的作用,政府财政部门则强化对注册会计师审计质量的再监督。这种模式既有利于解决政府有关部门人手不足、基层医疗卫生机构财务管理基础薄弱的问题,也有利于克服政府直接插手卫生机构微观管理的弊端,增强政府管理的规范性和有效性,更有利于提高医疗卫生机构收支的透明度,也便于人民群众和社会进行监督。

  总而言之,政府卫生医疗投入不仅仅在于“增加”二字,还要注重花钱买个好体制、好机制,这也是推行医改的本意。政府应立足于“增加卫生投入”和“深化卫生改革”这两个基本点,既要加大对卫生事业的财政资金投入,更要推行机制改革,提高体制、机制的运行效率,提高投入绩效,使人民群众最大限度地在此次新医改中获益。(作者单位:财政部财政科学研究所)

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(责任编辑:孙孟)

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