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业内人士称:医院“收支两条线”是倒退不是改革

    作者博客:牛正乾的博客

    作者简介:医药职业经理人,长期关注医药产业相关政策研究。

  2008年10月14日,《关于深化医药卫生体制改革的意见》,由国家发改委正式向社会公布,公开征求意见。

看过整个方案后,笔者的感觉是,新方案“以高举公益性大旗之名,搞回归计划体制、部门垄断集权之实”,所谓的“四梁八柱”即四大体系与八项机制体制的改革,不是真改革,而是对现有医药卫生体制(包括存在的问题和弊端)全面加强加固的方案。

  医疗卫生的投入机制的变化及其改革方向

  (一)我国政府对医疗机构补助政策的历史沿革

  1、统收统支阶段(1949—1955年)

  建国初期,国家对公立医院主要实行“统收统支”,即收入全部上交财政预算,支出全部由财政预算安排。该办法缴拨款手续繁多,不能充分调动医疗机构开展业务工作的积极性。

  2、差额补助阶段(1955—1960年)

  1955年9月,卫生部、财政部发布了《关于改进医疗财务管理工作的联合通知》,对医院实行“全额管理,差额补助”,即医院收支全部纳入国家预算,财政按医院实际收支差额拨款补助,年终结余全部上交。该办法对医疗机构控制过死,不仅难以控制费用,也在一定程度上制约了卫生事业的发展。

  3、定项补助阶段(1960—1979年)

  1960年2月,卫生部、财政部联合下发通知,决定从1960年起,对卫生部门所属医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”,即包工资的办法,包工资的范围包括医院工作人员和基本工资和工资总额1%的福利费、2%的工会费,其他仍由医院收费解决。该办法由于按人头收费,医院人多得到的补助也越多,不利于医疗机构控制人员,导致人浮于事,效率低下。

  4、定额补助阶段(1979年—2000年)

  1979年4月,卫生部、财政部、原国家劳动总局联合下发了《关于加强医院经济管理工作试点的意见》,开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”制度,即按编制床位实行定额补助,收支节余主要用于改善医疗条件,也可以用于集体福利和个人奖励。在此基础上,各地又探索出一些新的财政补助方式,如按病床工作日数,门诊人次数等工作量进行补助。这一政策对于调动广大医务工作者的工作积极性,激励医院增加工作量,缓解当时看病难、手术难、住院难等问题起到了重要作用。但也因此产生了盲目增加床位,过度治疗、开大处方等以增加收入等问题,群众反映看病贵问题有所出现。

  5、定项或定额补助阶段(2000年至现在)

  根据医疗卫生改革三项政策的有关精神,2000年财政部、国家计委、卫生部下发了《关于印发“关于卫生事业补助政策的意见”的通知》(财社[2000年]17号)。明确规定对医疗机构实行分类补助的政策:政府举办的县及县以上非营利性医疗机构以定项补助为主。补助项目包括医疗机构开办和发展财政支出,离退休人员费用、临床重点科学研究、由于政策造成的基本医疗服务亏损补贴。

  基本医疗服务原则上通过收费补补偿。由于政策原因造成的亏损扣除药费收支节余后的差额,由财政给予补助。政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主,根据其承担的社区人员预防保健和最基本的医疗服务任务核定补助。

  2003年,财政部、原国家计委、卫生部下发了《关于印发关于农村卫生事业补助政策的若干意见的通知》(财社[2003]1号),明确政府对农村卫生的补助包括:开展农村公共卫生工作所需人员经费和业务经费、县乡两级卫生基础设施建设、乡镇卫生医院基础设施修缮、设备更新配置、人才培养、乡镇卫生医院院长工资和医疗保险缴费、离退休人员费用等。医疗服务原则上通过服务收入进行补偿,对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要费用,由县财政根据医疗服务工作需要予以核定。

  (二)政府对医疗机构补助政策的调整基本方向应当肯定

  政府对医疗机构的财政补助政策,是与我国计划经济和建立社会主义市场经济的大背景,以及我国城乡医疗保障制度逐步建立和发展的情况相适应的,在补助方法和补助内容上不断调整和完善的。

  (三)我国卫生事业支出中,对医疗机构的补助水平变化不大,一般都在50-60%。但由于医疗机构通过医疗收费和药品加成取得收入较多,而使财政补助占医疗机构总收入的比重呈下降态势。

  从新中国建立后实行的统收统支,到1955—1960年的“收支两条线”的差额补助,上个世纪六七十年代公立医疗机构人员的工资全部由财政拨款包干,再到2000年实施至今的定项或定额补助,政府对医疗机构补助政策的调整,是发展和改革的要求。基本方向的是正确的。

  特别是2000年实行至今的政府财政补助政策,体现了支持公立医疗机构建设发展,补助公立公益性医院运营,补助离退休人员,不包医疗技术人员的思想。这是与当今各国的公立医院管理运营方向相适应的。有利于调动医务人员的积极性,通过提高医疗服务来获得收入。目前,政府财政投入在公立医疗机收入中所占的比重呈下降趋势。但把投入比例下降作为“以药补医”、“以药养医”的理由是不充分的。

  一是我国医疗服务,包括基本医疗服务是收费的。但收费标准不合理,总的来说服务收费偏低,检查化验等费用偏高。医疗服务收费没有很好与服务质量挂钩,体现知识和技术服务的价值。二是医疗资源分布不均。基层医疗体系没有建立,到一些大医院看病难,而不少地方医院效率低,人浮于事,日门诊量少,病床利用低。靠收取医疗服务费用不足以补偿医务人员的工资、奖金和其他费用的不足。于是,为了获取这部分资金,靠重复检查收取费用、开大处方、用高价药品和医疗耗材、提高药品加价比例等等现象普遍存在,使我国医疗机构严重背离了公益性质,是造成看病贵的直接原因。三是一些公立医院在财政投入不足的情况下,利用银行贷款等进行建设发展,购置设备,实行扩张兼并,造成了人员多债务重。非营利医院实际上已经变成暴利医院。获利越多的医院、设备和条件越是先进的医院,在竞争是越取于有地的地位,使公立医院的管理和运行失去了规范和监督,把经济效益放在首位,处于无序竞争的状况。同时,一些经营不善、负担重、医疗服务差的公立医疗机构,形成了相当大的不良医疗卫生资产。

  (四)调整政府财政补助政策,必须与公立医疗机构的改革相配套。要加快加快事业单位改革,加快推进公立医疗机构的改革。公立医院机制不活,退休人员较多历史包袱较重。政府在承担公立医院必要固定资产投资的同时,应承担这部分人群的基本费用,彻底解决公立医院的后顾之忧。但在职医务人员的工资由国家来统包是不应该的。他们的收入应通过提供医疗服务,由保险基金来补偿。财政不能既通过医疗保障补了需方,又承担供方人员的工资。

    收支两条线 统购统销是倒退不是改革。任何回到上个世纪五六十年代统收统支,或者由财政全额补助的“收支两条线”,都证明了其缺陷,是倒退而不是改革。我国医疗卫生资源已经基本告别了短缺时代,经过三十年来医疗卫生事业的在发展,再回到计划经济,由国家来统包,既不能满足社会对医疗卫生不同层次的需求,调动医疗机构和医务人员的积极性,政府的财政也将不堪重负。

  (五)关于医疗卫生财政投入的实际情况。

  我国政府高度重视发展医疗卫生事业,加大对医疗卫生的投入,连年都以20%以上的比例增长。

  中央财政2003年对医疗卫生的投入为567亿元,2007年超过1000亿元,2008年则有更大幅度的增长,接近1500亿元。如果再加上地方财政的投入,我国财政对卫生的总投入大大超过2000亿,按13亿人口计算,人均已有近150多元的税款用于医疗卫生。2007年,我国卫生技术人员总数为479万人(包括公立医疗机构与私立卫生机构),人均政府的财政的投入已达5万多元。医疗卫生服务已经是国家投入最大的行业之一。

  (六)必须着眼于制度设计具有可持续性,避免由于医疗费用急剧增长,使公共财政不堪重负、难以为继。

  我国的医疗总费用,已占到GDP的6%左右,占政府财政支出的17%。很多人认为这个比重过小。但据专家分析,按照购买力平价计算,我国与85个中等发展的国家相比,医疗卫生消费水平总体上还是超前于经济发展的。

  政府财政投入必须有效地转化为增加公共卫生服务,保证其体现公益性。政府财政支持公共卫生事业,不等于要包下所有公共卫生机构和人员,公共卫生机构更不等于公立医院,更不等于其人员和机构由财政拨款的“全额管理”。凡进入规划,纳入公共卫生服务体系的卫生机构,不管是公立还是民营,均可以得到政府的资助,可以是“全额管理”,也可以按服务项目通过政府购买方式得到补贴。

  我国医疗事业的发展,特别是政府财政支持补助的医疗建设、医疗服务,应该量力而行,与我国的经济社会发展水平相协调。目前,我国大中城市许多医院的规模、数量、设施、设备都居于世界前列,卫生保健服务“超前消费”,大大超过了我国经济发展水平。公立医院公益性减弱、非营利医疗机构盈利大,相当一部分从事非基本医疗卫生服务,而主要从事高端医疗服务。这些医院既占用了国家医疗卫生投入大部分,又享有非盈利的政策优策。政府加强的只能是对非盈利、从事基本医疗卫生服务的医疗机构的投入或补帖。

  (七)开放医疗服务市场,充分利用社会资金发展医疗卫生事业。在医改中要拓宽民间资本办医的空间,完善发展民营医疗机构的政策措施,加快建立符合社会主义市场经济要求,具有活力、开放的医疗卫生体制。卫生行政部门在限制医疗资源不平衡发展的名义下,约束了包括外资在内的社会办医疗机构的开办和发展,卫生行政部门所属的政府在各地、各级办医疗机构的格局没有改变。造成了医疗卫生投入渠道单一,另一方面,城市大医院的盲目扩张,提高医疗服务的标准,加剧了财政投入的不足状况。没有社会力量的积极参与,没有多渠道的资金投入医疗卫生,仅靠国家的财政投入,是不可能完全满足医疗卫生发展多层次、多方面的需要。

  要开放医疗服务市场,规范医疗服务准入标准,简化准入程序,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制,形成优胜劣汰的市场环境。

  重视农村医疗卫生机构和基层医疗机构的建设。在医疗资源缺乏的地区,及时增加政府投入,通过购买服务或增加补贴的办法,保障群众对基本医疗服务的可及性。

(责任编辑:霍键)

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