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医改应走向全民医保推动的医疗机构市场化


演讲嘉宾:顾昕

中国经济体制改革研究会“新医改课题组”组长 北京大学政府管理学院教授

  总理今年的两会报告里,为医改指出了一条阳关道,即“加强建设覆盖城乡居民的医疗保障制度”,俗话讲就是走向全民医保,但是并不是说关于医改的一切都清楚了,仍有三个模糊地带。

  第一个是完善公共卫生服务体系,但怎么完善没明确。第二个是推进城乡医疗服务体系建设,但是怎么改革还不清楚。第三个是建设国家基本药物制度和药品供应保障体系,但是到底怎么建,报告里没有细说。

国务院已经制订了一个医改的初步方案,将向社会公开征求意见。

  全民医保是医改的第一个突破口

  医改方案看起来这么多套,但其实只有两个方向,第一个方向就是走向全民医保,这是改革的第一个突破口。

  因为医生与患者之间存在信息不对称的问题,导致看病过程中可能出现供方诱导过度消费,存在拿回扣的现象等等。这个问题全世界都有,该怎么解决?把钱交给医保机构,由他来付帐,由他来团购,百姓在看病的时候只付小部分。全民医保的第一个好处就是分散风险,让百姓看病不贵。第二个就是掌握团购的资金,可以控制医疗机构。

  全民医保谁来搞?政府来搞。美国这么富裕的国家,曾经实践过市场化的全民医保,但结果没有成功。因此,政府要承担起构建全民医保的责任。

  但是,虽然政府主导全民医保,但医疗事业的社会公益性没有必要强加给医疗机构,没有必要让医疗机构成为慈善机构,医疗事业的社会公益性和医疗机构的社会公益性这两点要区分开。

  全民医保怎么搞?目前主要是把现有的城镇职工医保、城镇居民医保、农村新农合推进下去,政府补需方。

  医保的钱怎么花?应按人头付费

  全民医保的第一步我们已经走了,第二个突破口是把筹集上来的医保资金花好。怎么花好呢?不能把钱筹上来了还让病人付全款看病,然后回头再报销。现在医保改成结算制了,这是一点进步。

  第二,关于大病小病的问题,原来无论是新农合还是城镇居民医保都是大病统筹,我们建议大小病都管,现在政府正在推进这件事。

  第三件事是以多元付费机制取代原来的结算方式。原来的结算方式是按项目付费,医院给出一份帐单,每个季度或者每个月去医保机构结算,这种数帐单的方式是非常糟糕的方式。

  怎么付费好一点?按人头付费。现在英国、瑞典等很多发达国家都在用,发展中的泰国以及斯洛文尼亚、匈牙利等国家也在这么做。

  我们要怎么做?应该让凡是卫生部发了执照的医疗机构自动拥有定点医院资格,参保人员在填表时自己选定医疗机构。这样一来,大家就会挑选服务好的、水平高的医院,如果哪家医疗机构不好,当然人们不会选他。

  卫生部现在倡导社区首诊制,但是要求患者必须在所住社区旁边的公立社区卫生服务中心首诊,这就存在一个问题,如果这家医院的服务质量不好,患者一点办法都没有。而按照我们的思路,谁都可以来竞争,只要具有门诊资格,不管什么类型的机构,公立的、民营的、大医院、小医院、诊所都可以参与进来。

  当医保该出帐时,根据医疗机构吸引来的人头付钱,每吸引来一个人,医保机构付一个人的费用。如果参保者对某家医疗机构总不满意,那么医保机构将不再和他签约,以此鼓励竞争。

  联合付费要达到什么效果?第一条,社区医疗机构希望大家不得病,该打疫苗打疫苗,该搞妇幼保健搞妇幼保健。现在的社区卫生服务中心,只是负责看病,其他的事都没有做。如果医保按人头付费,社区机构自动就把预防免疫做起来了。

  第二条,按人头付费,患者来看病的时候,就不存在大处方、大检查的问题,医疗机构会考虑成本,尽快把病治好。

  因此,应当推动医保按人头付费,让医疗机构自己来判断来选择合理的诊疗方案和用药方案。

  医疗机构法人化 实现管办分离

  改革的第三个突破口就是医疗机构法人化,管办分离,医疗机构和行政脱钩。公立医院走向法人化的下一步就是民营化的问题,医院自主决定是否需要引资。

  换句话说,我们要走向全民医保推动的医疗机构市场化,在这样竞争的环境中,很多问题都可以迎刃而解。

  但是现在社区还在搞收支两条线,医护人员的工作热情工作效率低下。社区改革还包括药品零差价,而且这个思路肯定会这么写到医改方案里面去。我认为这样一来,社区卫生服务中心就会变成一个卖药的地方,医院卖得药多,政府财政补贴就多,那以药养医就又回来了。

  医改方案中,有部分人主张回归到计划经济体制下,如果真的按照这个思路,权利都集中在卫生局,服务定价权、药品定价权、采购权、医疗设备采购权、医疗机构战略权等等都归政府管,那么医院的院长还是法人代表吗?他已经什么自主权都没了。院长需要面对的不是市场,而是领导,思考的不是如何提高医疗服务质量,而是如何与领导搞好关系,得到政府财政金,那么医疗问题会更加恶化。

(责任编辑:霍键)

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