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08年后医保制度快速发展 全面颠覆医疗市场


演讲嘉宾:董朝晖 人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员

  医疗卫生体制改革分上游、中游和下游。上游,即事业单位体制改革,政事分开;中游,医疗卫生监管体系的改革,管办分离;下游,是医保筹资还是通过国家直接办医疗机构来筹资,是补供方还是补需方,走市场配置的市场化道路还是走计划经济的道路。

  在医改过程中是否一定要先改上游,然后从上游改到下游?还是从下游先改,通过下游的改革能不能推动整个医药卫生体制的改革,包括对医药市场造成重大的冲击作用?

  80年代后期所谓的经济转轨有两种方案,A方案是苏联所谓的休克疗法,从上到下的改革,先是冻结产权,企业私有化,然后再走市场化道路。

而中国走的是先改下游再改上游的方式,先开放市场让民营企业进来,国有企业改不动的先不改,当民营企业进来以后,竞争导致一些国有企业破产,然后再将破产企业转制,改革慢慢地一步步推进。

  医改的路径选择:先改下游

  我们现在已经医疗卫生体制改革同样面临着改革路径的选择问题,先改上游还是先改下游,先改国有医院还是先开放医疗服务市场。个人认为如果上游太难就可以先不改,而应该先把投资方面的问题解决掉,建立医疗保险制度筹资,通过公平竞争的医疗卫生市场,反过来影响国有医院,这样会更加稳妥。实际我们现在也是这么做的。如果医疗筹资成为主流,公立医疗机构的行政垄断地位削弱,公立和私立的医疗机构公平竞争的话,国有医疗机构在竞争中的效率将得到改善。我国选择的是渐行性的医疗改革。

  医疗保险制度对医药产业的影响路径,第一是筹资方式的改变,第二是医疗筹资方式的改变会导致医疗服务市场结构的变化,第三是国家医药卫生政策的变化对医药产业造成影响。

  现在中国医疗保险制度的框架是:94年启动的城镇职工基本医疗保险,现在已经覆盖1.7亿人;07年下半年启动的城镇居民基本医疗保险,已经覆盖了四千万人;第三个制度是新农合,03年底启动到07年已经覆盖了7.2亿人。

  08年医疗保险制度又有进一步扩大,首先是覆盖面的扩大,职工医保进一步发展,居民医保在50%以上的城市启动,新农合会覆盖几乎全部的农村人群。同时财政补助对新农合和居民医保的补助都会增加,以及管理平台的整合。08年以后医疗保险制度会快速发展,医疗保险集中购买能力会进一步增强,有可能马上会达到医疗总费用的50%—60%。

  百姓医疗费用花在哪?一级医疗机构需求将增加

  日益强大的医疗保险制度对于医疗服务市场的结构造成冲击,新农合建立以后,乡镇医院住院量提高30%,卫生院和卫生室的门诊量提高了30%,这是非常大的跳跃。根据第三次国家卫生部调查,病人中有50%没有看过病,如果这50%的病人都去看病的话,门诊量将提高50%。

  据统计,参保人员的就诊率是17%,未参保居民委12%,参保居民的住院率8%,未参保居民为6%。

  大众医疗需求在不断变化,这些就诊的患者都把钱花在什么地方?数据显示,城镇在职职工就医机构40%在一级机构,其中,退休人员占40%左右,城镇老年人占60%。随着居民医保和新农合的快速发展,一级机构和市场机构的需求会越来越高。

  新农合和居民医保制度的推进对药品需求产生重大影响,需求量快速上升,大约在30%左右,基本药品的使用量所占比重进一步增加,大家在基层看病,基层药品使用的频率非常高,同时基层医疗机构和药店的药品销售市场份额会增加。

  财政投入将转向保险 改变国有医疗机构垄断地位

  80年代以前医疗机构的资金主要来自财政补贴,80年代以后变成个人直接付费为主,2010年以后随着三大医疗保险制度的发展,将会变成以医疗保险支付为主。此外,政府财政投入的方向也会改变,80年代以前财政投入主要的方向是补供方,80年代医院进行责任制改革,财政投入力度减弱,但投入的方向主要还是以补供方为主。2010年以后随着三大保险制度的建立,财政投入的力度要慢慢增强,财政投入渐渐将投向三大保险制度,特别是新农合。

  财政补助模式的转变会改变国有医疗机构的垄断地位。首先,资金是跟着病人走,病人为哪家医疗机构质量好值得信任,就跑到哪家医院去看,医疗保险跟哪家机构计算。医疗保险结算的资金不仅是个人的,不只是医保的资金,还包括财政补助的资金,医疗机构这个时候的竞争是着眼于市场而不是着眼于政府的补助。此时,市场机制与财政补助是相兼容的,这个时候对于民营机构来说,只要争取到病人也等于争取到财政补贴。在这种市场环境下,医疗机构姓公还是姓私没有任何区别,2010年之后病人看病不会在乎是国有医院还是私立医院,而在乎的是它的服务质量、服务态度。

  医保制度下监管模式将完全改变

  医疗保险制度下医疗服务的监管模式将完全改变。首先最强的监管是病人,病人对医疗机构的监管非常简单,即用脚投票,选择去质量好服务好的医疗机构。

  第二是来自医保的监管,既要保障基金平衡,又要保障参保人员要满意,因此医保机构必须选择能够提供令人满意的医疗机构,签订合同。另外,还有议价机制,医疗机构跟医院讨价还价,用尽量少的医疗保险来满足病人的需要。

  第三,政府监管。一要保障全民健康,二要节约财政补助资金。政府监管的手段,首先包括对医疗机构的准入,公布医疗机构服务信息,进行仲裁。

  三种监管模式,我们可以看到监管力度最大的是病人和医疗机构而不是政府。

  医疗市场结构改变 对医药产业有何影响

  首先公立医疗机构的垄断地位削弱后,医药厂家跟公立医院的议价能力提高,从药品销售中分得的利润额增加。公立医院的价格被打破的话,只要产品质量好价格低,不需要具有垄断地位的公立医院来帮我们卖药。第二,来自消费者和医保机构更加重视药品的性价比,质优价廉的药品将在竞争中获胜。来自医保的议价将压低药品销售终端的价格,药品经销链的利润变薄。

  为什么医药分家这么难?我认为主要是公立医院的垄断地位导致的,因为公立医院机构占有80%以上的药品市场份额,而药品只能通过医生的处方才能配送到消费者手里,这样医疗机构不仅在药品采购中具有买方垄断地位,并且在药品销售中具有卖方垄断地位。医院药品平均价格比社会药店高30%,在自发的医院药方托管协议中,医院常要求托管方缴纳销售量20%—30%的托管租金。这两点都表明了药品在医院销售中具有很高的垄断利润。等医院的垄断利润剥离以后,医院会愿意把药品交给经销商去卖,因为分工能提高效率。医药分工也是水到渠成的事情。

  医药分家不应该是阻碍医生销售药品的趋利动机的手段,如果垄断没有了,分工的效率体现出来,大家都会选择医药分家。

  国家储备制度将成为基本药品制度的选择

  保障基本药品的供应现在有两种思路,一种是计划经济的思路,即所谓统购统销制度,定点生产、统一采购、统一配送、政府定价。还有一个思路是市场经济的思路,国家储备制度,竞争性生产,多渠道流通,国家储备平抑价格,而不是直接干预价格,如果价格太高了,市场供应量太少,这个时候政府会把储备的药物拿出来平抑它的价格。但是国家储备并不一定是储备药品这个实物,也可以储备生产能力,基本药品供应的保证并不一定要走计划经济的思路,走市场经济的思路同样需要。

  比较一下两种基本药品模式:如果走计划经济的模式,定点生产会产生审批中的腐败,垄断会产生低效率。如果采取竞争性生产,有助于提高效率。

  一位社区医院的院长,对药品统一配送的评价是,首先是质量有了保证,这是好处,但是坏处也有,药品派送不及时,价格高,品种不齐全。因为政府配送不会站在医院的角度来考虑需要什么药,而是给医院什么药就要用什么药。如果想去市场上采购不齐全的药品,还需要主要领导签字,因此这是非常低效率的很容易造成腐败的配送体制。

  如果采用多渠道流通,肯定社会药店的价格比公立医院的价格低30%。如果政府不进行定价管制的话,供应量肯定会减少。现在基本药品消失就是这个原因,同时价格和数量不能两全,价格太低肯定数量不能达到,如果进行国家储备制度的话,国家不会直接干预价格,通过干预数量来平抑价格,这样数量和价格两者都兼顾起来。

  医保制度之下,多元化的医疗市场格局形成,国家储备制度将成为基本药品制度的选择。

  谁来给药品定价?转向买卖双方议价!

  关于定价问题,是通过医保机构和医疗机构来协商定价?还是中立的政府机构物价局来定价?

  医保机构的定价动机非常明确,要用尽量少的支出购买尽量好的药物,物价局的定价相对来说动机比较弱,维护合理的价格就可以了,这样的目标相对来说比较模糊,要么价格太虚高,要么价格太低,劣质的药品也进入了市场。

  从技术来看,医保的定价机制是非常精细的,要经过一层一层的市场议价。首先医保机构和医疗机构议价,医疗机构再同供应商议价,供应商跟药品生产厂家议价。政府定价各方利益经常失衡,现在药厂不停抱怨药品价格太低了,但是消费者看到的是药品价格虚高。

  即使现在的药品定价政策不改变,还是要政府来做工作,医疗保险制度还是可以对这个政策造成非常大的冲击,也就是说医疗保险制度毕竟是购买方,它可以用支出替代定价。首先是药品目录,药品价格过高不予支付。第二是按照服务包支付,患者去看感冒不管用了什么药,只支付一个综合打包的价格,同时要保证把患者的病治好,不能治好也要达到平均质量,医保机构支付一个平均价格。第三是预付制,一个保户一年的健康都包含在这里面,医保机构支付一定的钱,这是一个更加大的定价。

  总之,医疗保险制度的发展对于药品市场的影响,个人预测认为,首先药品需求总量是上升的,普通药所占的份额会增加;基层医疗机构和药店销售药品的市场份额会增加,在药品销售链中医院获得的利润份额将减少,厂商获得的份额相对增加;医保和医院努力控制药品终端价格,药品销售链的利润变薄,低效率的经销商被淘汰;药品市场竞争更加激烈,低效率的生产商被淘汰;医药分家将水到渠成地实现,政府通过药品储备制度保障基本药品的供应;药品定价机制由政府价格管制向买卖双方议价转变。

  医疗保险制度是开启医疗卫生市场化改革的一把钥匙,即使现在还存在争论,到底是补供方还是补需方,走市场化道路还是走计划经济的道路,但是实际上我们已经拿到了钥匙,当三大保险制度建立起来,拥有了几千个亿的医保资金,我们已经拿到钥匙可以马上去做。公平公正公开的医药市场需要各方共同努力,因为在比较透明比较公平的市场中,每个市场参与者的权利都是提高的,市场责任更加大。

(责任编辑:霍键)

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