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医院体制改革是整个医改能否成功的关键所在

  过去20多年的医改,我们在医药流通领域、医疗保障领域均取得了较大突破,但在医疗卫生领域的改革却进展缓慢。医疗体制改革,更确切的说是医院体制改革,是整个医改能够成功的关键。

  “两会”期间,医改成为最受民众关注的话题之一。
新的医改方案出台在即,但人们心中不免仍有疑问:新的医改方案能否有效解决“看病难、看病贵”难题?

  “看病难”总结起来主要由两方面原因造成:一是医疗费用高。药费、检查费、手术费、住院费等各项医疗费用支出相对于普通百姓的个人收入来说,大大超出了其预期,甚至成为一个沉重负担;二是看病不方便。看病需要饱受奔波、等待之苦,就医环境、医疗质量与服务态度也差强人意。“看病难”这一现象折射出的是我国有限的医疗资源不能有效满足人们日益增长的医疗需求的矛盾,更深层次的原因在于,以往的医改并未很好地解决医疗资源配置的公平与效率问题。

  我国医疗资源呈现出总体供给不足、局部供应过剩的特征。优质的医疗资源主要集中在大中城市的大医院,而城市社区和偏远农村地区的优质医疗资源缺乏。这种医疗资源的不足和分布不均是造成“看病难”的一个原因,这就涉及到医疗资源布局的公平性问题。

  可喜的是,国家确定了医改的公益性大方向,决定通过加大国家财政投入,建立完善的公共卫生服务体系来解决医疗资源绝对数量不足、分布不平衡的问题。

  如何有效提高医院运行的效率,降低患者的医疗支出,具体政策尚未明晰,但是,医疗体制改革,更确切的说是医院体制改革,却是整个医改能够成功的关键。

  过去20多年的医改,我们在医药流通领域、医疗保障领域均取得了较大突破,但在医疗卫生领域的改革却进展缓慢。新的《药品注册管理办法》、药品招标采购改革、医药购销领域的反商业贿赂、药品降价……从药品的研发、生产到销售,整个医药生产和流通领域出台了一系列改革措施,净化了市场环境。同时,随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险、医疗救助制度的确立,我国医疗保障体系也已具雏形。

  但医疗体制改革的进展不大,由于医疗体制改革的滞后,医药流通领域改革、医疗保障体制改革也不能形成合力,影响了医改的效果。

  在整个医药产业链条上,医院始终占据强势地位。对于生产企业,医院牢牢掌握药品采购权;对于患者,由于医疗信息不对称,医生也处于主导地位。过去,国家对医院投入不足,医院为了维持生存与发展,便依靠这种绝对的强势地位来谋利,形成了今天“以药养医”的格局。如果不从医疗体制入手,来改变这一局面,另外两项改革也很难达到应有的效果。所以说,医疗体制改革是整个医改成功与否的关键。

  而医疗体制改革成功的关键,则在于能否提高医务人员的工作积极性。

  医生,是医疗服务的直接提供者,如果医改不能充分调动医生的工作热情,失败是难免的。所以医疗体制改革必须考虑医生的正当利益,同时从体制上保证患者的利益与医生的利益趋于一致。

  不可否认,现有的医疗队伍中的确有不少医务人员利用职务之便诱导患者过度检查,收受药品回扣。仔细分析,其中除了对医务人员缺乏严格的监管外,还有更深层次的体制上的原因。

  当前,我国医疗卫生领域存在着“三不分”的深层次问题,即医疗机构公益性与营利性不分、医药不分和管办不分。

  我国对于营利性医院与非营利性医院的界定并不清楚,或者说,虽有界定,但由于投入不足,名义上的公立医院最后都沦为实际上的营利性医院,以追求利润最大化为目标。

  其次是医药不分。政府投入不足,医院和医生都有谋利冲动。据统计,医院收入中来源于药品收入的达50%,一些中小型医院,这个比例更高,药价越高越好卖也就不难理解了。

  最后是管办不分。卫生部既办医院又管医院,既当运动员又当裁判员,监管不严、执法不公的现象在制度上就很难避免。

  非营利性医院按照营利性医院操作,事业单位依照企业运行,公平性有保障吗?收回扣、拿红包的确让人不耻,但是放在这样一个大背景下来考量,其实并不全是医生的错,现有的体制为这种行为提供了良好的土壤。

  政府增加投入已达成共识,接下来就是如何补的问题,到底是补供方还是补需方。笔者赞同通过按人头计算的医疗保险来补需方的观点,但补需方并不意味着供方一点都不补,对于公共医疗卫生体系,民营资本不愿进入的市场如偏远农村、比较分散的社区,应由国家专项补助。对于资本愿意进入的市场,则只需制定准入标准,做好引导监管即可。

  患者与医疗机构间存在严重的信息不对称,如果医保基金规模庞大,覆盖到所有人群,则医保机构作为患者的代言人,面对医疗机构,其讨价还价的能力会大有提高,对医生和医疗机构将会起到很好的促进和监督作用,有利于改进目前医疗机构效率低下的局面。

  通过补需方来间接补供方,一方面能促使公立医院之间、民营医院与公立医院之间展开良性竞争,提高服务质量,降低医疗成本;另一方面,也促进了医生的合理流动,不仅解决了优质医疗资源分布不均的问题,还增加了医生收入,提高了工作积极性,实现了医生与患者利益的一致。

  对于医生、医院的行为,自律是一方面,更重要还是需要一套制度与标准进行规范与监督。如果制度与规范的制定者、执行者、被监督者均是同一主体,公正性会受到质疑,效果将大打折扣。管办分离,政事分开,是实行有效监督的必要前提,但管办分离的过程也是权利和利益重新分配的过程,肯定会受到既得利益者的阻挠。

  计划和市场是资源配置的两种手段,政府擅长处理公平问题,而市场善于处理效率问题,医疗服务的特殊性决定了其公平性是第一位的,在公平的前提之下讲究资源配置的效率是我们追求的目标,这也就决定了,医疗改革必须坚持政府为主、市场调节为辅的方向。

  (作者系上海第一财经研究院医药行业研究员)
(责任编辑:江大红)

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