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医药经济报:医改尚未成功 同志仍需努力

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  对于医改,特别是围绕路径和模式,各方人士的观点有所不同,对此他们展开了积极的讨论。

在这场大讨论背后,隐约可见政府对新医改采取了更审慎、更稳妥的步骤;而让人遗憾的是,医疗体制对内对外的全面开放仍然没有得到应有的重视。正如专家所言,医疗领域面临着两个需要解决的问题:增加总量和提高水平,而这两个问题的解决恰恰需要充分的对外开放。

  嘉宾:
    胡善联
  复旦大学公共卫生学院教授、博士生导师
    刘国恩
  京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任
    王岳
  北京大学医学部卫生法学教研室教授
    张赞宁
  东南大学卫生法学研究所所长

  设计年VS分水岭

  主持:今年一年的医改事件,如果可以用一个关键词来概括的话,是什么?

  胡善联:可以用“医改方案设计年” 来形容。

  刘国恩:医改尚未成功,同志仍需努力。

  张赞宁:人人享有基本卫生保健权利。

  王岳:医疗正义。实现基本医疗服务的正义必然是当代中国最核心的社会问题之一。

  主持:十届人大第三十一次会议将审议新医改方案,是否审议过后,新一轮的医疗卫生体制改革方案就能出台?

  胡善联:从时间表来看,应该是如此。但方案出台只是原则性的。要具体实施还有大量的工作要做。

  刘国恩:不知道具体怎么审议,审议的结果又是什么?可能只是一个更高的平台和形式而已,医改是努力的一个过程,而不只是需要审议表决。我从来没有把新方案出台当作一个分水岭。方案出台只会是对目前工作一个更明确的界定,提出更高的目标。

  张赞宁:我想是的。新医改方案必须出台。2000年6月,世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面,中国位居倒数第四位,其中城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。新医改方案必须解决这一问题,必须尽快出台,已经不能再拖延了。

  王岳:作为关系广大公众切身利益的医改方案,应当通过全国人大的审议并最终确立。待全国人大审理后政府行政部门应会尽快颁布,并同时颁布相关的配套立法文件。

  主持:有人认为2007年的局部实践及方案大辩论,为“符合中国国情的医改”提供了非常有价值的经验,也将使2008年成为名符其实的“医改年”,您认同这种说法吗?为什么?

  胡善联:我表示认同。我想一般的做法是根据全国的医疗卫生改革总体方案,各省、市和自治区还要进一步制定具体的规划和政策,选择试点城市实施,然后总结经验和推广,因此可能不仅2008年是一个“医改年”,恐怕还要持续一段时间。

  刘国恩:今年正在进行的城镇医保扩大试点、新农合等2007国防20号文件指示的内容,还有医院改制的探索,DRG支付手段的研究,发改委对价格的调整和研究都是医疗改革的积极内容。今年所做的事情和去年相比有很多不同,可以说我们已经正在进行新医改,所以我不认为2008才是医改年。即使2008年的政策与今年相比有了大转弯,那也是今年作出的计划,更应该说,2007年是医改年。

  王岳:伴随着医疗卫生体制改革文件的颁布,特别是为落实医改方案所颁布的配套立法和政策,必将使医改成为热点问题,相信这必然会伴生一系列新问题。

  充分听证VS执行力

  主持:您认为导致医改政策迟迟不能出台的关键因素有哪些?2008年,您希望医改有怎样的进展?

  胡善联:这是一个复杂的过程。需要各部委取得共识,和听取广大群众、民间团体的意见和支持。方案需要通过人大和国务院的批准。各部委除了思想上的认识差距外,还要涉及到一些部门利益的协调。由于中国各地社会经济发展的差异,总体改革方案还要有一个试点实践的过程。因此,2008年希望各省首先要制定出省级的具体改革方案,选好试点,完成基线调查。同时,希望在建立卫生大部委制的设想方面,有所启动。

  刘国恩:说明设计本身非常复杂,也说明我国政策制定的过程越来越严肃,政治民主进程有了很大的改革。2008年有3点希望,首先希望国家加大建设性财政向公共财政转型的步伐,拿出更多资源来为公共建设投资,比如教育和卫生;其次是把有限的卫生财政资源投入到补需方,继续走好国防20号文件的路子,扩大城镇医疗保障、新农合的试点,从目前的试点走到百分之百覆盖,这条路径是非常正确的。最后,在有限的资源用于供方补贴的前提下,欢迎社会资本进入,提高供给,这才是治本良方。

  张赞宁:基本医疗保障是人权保障重要组成都分。导致医改政策迟迟不能出台的关键因素有三:首先是政府部门工作效力低下;其次腐败行为(如大量社保基金挪作它用)遏制了医改政策的出台与落实;再是立法及政府决策部门对基本医疗保障与人权保障的关系尚缺乏应有的认识等因素造成的。

  王岳:迟迟不能出台,是因为医疗卫生体制改革问题涉及方方面面的问题太多了。想设计一个系统、完善、可行的方案谈何容易。寄希望于一份医改方案就能解决改革开放以来几十年医疗卫生的陈年“顽疾”,解决中国经济发展与社会转型期各方面的问题也是不太现实的。希望医疗卫生体制改革就解决好一个问题——执行力,医改缺的不是模式,而是执行力!

  主持:有人指在医改中扮演关键角色的医院和药企,对正在制定的新医改方案几乎集体失声,而当前方案参与者也没有一个医院、药企的人,您怎么看此现象?

  胡善联:我认为这个论点是错误的,至少也是不全面的。目前8个独立单位的意向方案,都是不涉及到部门利益的。以复旦大学方案组为例,就是有教学医院代表参加的。事实上在近一年来的报刊上,医院和药企对医疗卫生体制改革的看法和声音此起彼伏,可以通过各种渠道反映意见,怎么能说是“集体失声”呢!反过来说,如果每个部门或利益集团都要有一个“代言人”,各做一个改革方案的话,那就不对头了。医疗卫生体制改革的方案必须“以人为本”,而不是以部门利益为本。

  刘国恩:一部分现象是这样表现的。提交方案的机构都是研究型机构,而医院和企业不是研究型机构是生产型机构。政策制定都是研究部门的工作,作为利益相关者不参与提交方案也更合适。但是,他们虽然没有以独立机构的形式参与进来,在改革中声音是有充分表达的。集体失声是不符实情的,我们若干次的研讨会,都请了医院、企业的人,听取他们的意见,网上、报刊上医院、药企参与的程度也是很高的,这个说法不正确。

  张赞宁:这个现象不在医疗机构和药企本身,而在于我国在对重大问题的决策过程中的民主体制的缺失和法律制度设计上的缺陷。新医改方案的制定,除直接涉及到广大人民群众的利益之外,最为利益相关的部门就是医疗机构和药企,这在法律上叫“利益相关人”。在法治国家每制定一项法律或政策之前,都必须有足够的利益相关人选出的代表参加听证或进行论证,在充分听取利益相关人的意见的基础上再提交立法机构表决。然而,我国的立法听证制度却基本缺失。我国《立法法》第34条,虽然规定了“列入常务委员会会议议程的法律案,法律委员会、有关的专门委员会和常务委员会工作机构应当听取各方面的意见。听取意见可以采取座谈会、论证会、听证会等多种形式。”但这只是立法中的一种可供选择的程序,故在立法实践中很少采用听证程序;就是采用了听证程序,应当由谁来参加听证,并没有章法,主持听证的机关往往随心所欲。

  王岳:医改方案的制定者应当会、也必须征求广大医院和企业的意见。作为广泛涉及到公众切身利益的医改,任何人都应当有权利参与,表达个人主张和意见,医院和企业也自不例外。但是医改改革的主要对象就包括医院和企业,希望医院和企业能够摆脱先有既得利益的影响,公正的表达意见,特别应当从行业的长远、健康发展着想。

  收支分开VS扩大供给

  主持:“收支两条线”、“全民医保”是否可成为医改成功的标志?医疗保险在医改实施后将发挥什么作用?

  胡善联:医改成功的标志只有一个,那就是“建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”。全民医保是一个阶段目标,也是进一步提高卫生系统绩效的表现,保证了卫生筹资的公平性,提高人民群众的满意度,使全体人民能够享有基本的公共卫生和基本的医疗服务。实行医疗机构“收支两条线”的目标是保证公立医疗机构的公益性,切断医疗服务和药品收益与医院和医务人员间的经济联系。这些多是体制改革的手段,而不是医疗改革的最终目标。我个人认为,社会健康(医疗)保险是今后我国建立三项基本制度之一,三项制度相互联系。中国实现全民医疗保险是今后奋斗的方向。

  刘国恩:我不敢说这就是成功的标志。一个国家直接把钱拿出来,建立补需方的基本医疗保障网,我认为这才是成功的标志,虽然这只是一个路径。“收支两条线”治标不治本,长期执行将不利于调动医务人员的积极性,这个假设前提下不利于看病贵、看病难问题的解决,生产力不提高,供给便没有进展。

  医改应该是两条腿走路,从需方来说,国家财政投入越多越好,增加他们的购买能力也就是获得基本医疗的能力。其次医疗服务的供给不足够还是会看病贵、看病难。只有两个手段可以解决,一是存量的扩大,对现有的医生和医疗机构怎样去调动他们的积极性。二是增量扩大,欢迎民间和社会资本进来参与医疗系统的建设。保证医疗质量、安全的标准和民营资本进来是不矛盾的,供不应求状态下,神仙也做不到把价格降下来,应在全民医保的同时扩大供给。“收支两条线”如何能做到统一这两者呢?做不到的。

  王岳:全民健保是我们医改的最终目标,而“收支两条线”是转变医院目前“逐利”倾向的具体措施。确实应当加强医疗保险在医改中的作用,但政府部门必须要转变管理思路。政府职能转变指的是对传统的政府管理模式、管理手段进行变革,由微观管理转向宏观管理,由直接管理转向间接管理。由部门管理转向行业管理,由以管为主转向以服务监督为主,把原来不应该由政府承担也做不好的职能还给社会,把应该抓的职能抓好。政府职能转变将带来政府机构改革,要求政府机构按照转变后的政府职能精简归并,形成“小政府、大社会”的格局。中介组织应作为政府与社会的协调者,也是政府转移社会职能的理想承担者。

  主持:政府加大财政投入和医疗筹资方式的结构性调整,将给医药行业和医疗机构带来怎样的影响?

  胡善联:加大政府投入,进行卫生筹资的结构性调整,只是解决了卫生筹资的“上游”部分。如何配置卫生资源和有效利用好卫生费用也许更为重要。因此,“中游”部分的资金统筹,风险分担,建立多层次的医疗保障制度,和“下游”部分的改变对医院的支付方式,由目前传统的按服务项目收费,逐步改为按病种、按人头付费或总额预算控制等预付制度、注重慢性病的疾病管理,建立基本药物制度,规范医务人员的医疗行为,控制医疗费用的不合理增长,提高医务人员的合理薪金报酬等政策,都是需要下一步研究的。激励广大的医疗卫生人员主动投身到未来的医疗卫生体制改革中去,适应卫生改革的政策环境。有的人说得好,是要“卫生改革”,而不是“改革卫生”。前者是指医药行业和医疗机构主动要求改革,而不是被动地去接受“改革”。

  刘国恩:政府加大投入是正确的,但是加大对公立医院的投入,也应该让民营资本参与进来,这样可以把办一般医疗资源的钱省出来做公共卫生,也可以把更多钱投入到为没有能力的人买保险上。当然,允许民营资本进入前提须是法律法规一视同仁,不能搞双重标准,高端医疗利润空间比较高,社会资本也有兴趣进来,这样可以做到在经济上更有效,在社会进步上更公平。

  张赞宁:加大政府对医疗卫生的财政投入,可以使医疗负担的不公平状况得到改善,对构建和谐社会无疑会起到巨大的作用,必然会使目前紧张的医患关系得到有效改善。加上其他防范措施的完善,医药行业的不正当竞争亦有望得到有效遏制。

  当然,还要注意医疗筹资方式的结构性调整和卫生资源的合理利用。影响健康乃至生命的因素有很多。其中,能否将卫生资源投入到更有效益的领域,对健康结果的影响就非常突出。我主张应当将公共卫生资源主要用于常见病、多发病及主要流行病和传染病的治疗和研究上,对高精尖的医学投入予以控制和减少。

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