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医改的重点应放在医疗卫生体制改革上

  医保为什么会成为医改的突破口?

熊先军(中国医疗保险研究会副会长兼秘书长)

  搜狐健康:新医改进展到今天,现在呼声比较高的是“全民医保”,或者是健全医疗保障体系。为什么医保会成为医改的突破口?

  熊先军:传统的医疗方式是个人对医生,存在着市场失灵。而市场是不笨的,民众组织起来,共同聘请代理者,集中跟他谈判,就能搞得信息对称。医疗保险是解决市场失灵的必然选择。所以大家寄望于医保解决“看病贵”的问题。

  从市场话语权角度来讲也是这样,如果医保额度太小了,就在市场上占不了话语权。

有的时候我们到医疗机构谈判,人家说你的参保病人在我这里才占20%的收益,其他收入都是自费市场,所以,你们“愿意进来,不愿意进来,都可以”。而现在如果整个医疗费用的绝大部分都是靠医保部门,那我不跟你玩,你就死掉,你就非得跟我联系。这样,我们俩就能谈判了,价格怎么样,医疗服务怎么样等等。

  搜狐健康:现在,医保部门同医院的讨价还价机制建立起来了吗?

  熊先军:现在正在做,要形成医疗保险,也就是买单者和提供服务者之间的讨价还价机制。现在这个机制还没有建立起来。但是资源在医保手上,你信息不对称可以搞信息对称,老百姓没有能耐请专家,也没有资金和精力去请,医疗部门可以去代替老百姓去请。

  现在“看病难、看病贵”还得要详细分解。有些“看病难”,那是因为没有钱。通过政府投入,可以帮助解决。有些“难”不是因为你没有钱来,是看不上病,到医院去买不到合理的服务,即使很有钱的人看病也很难。“贵”也是有一个“绝对贵”和“相对贵”的问题,“绝对贵”是因为穷人买不起,“相对贵”是本来这个东西不用花这么多钱,结果让我花这么多钱,那里有很多检查是不合理的,用药不合理的,这叫“相对贵”。

  医疗保险能够解决价格“绝对贵”,因为价格绝对贵了以后,我看不起病是因为我太穷,是看不起病的问题。但是很难解决由于供给能力不强造成产品稀缺紧张。这就是我国当前医疗卫生体制改革的难点。

  搜狐健康:新医改方案实际上也在一拖再拖,现在发改委称,新医改明年才能出来。新医改方案为什么这么难出台,到底“卡”在了哪里?

  熊先军:改革最主要是方向问题。提的方案,应该是把计划经济的东西去掉,如果你要强化这个,就与我们走市场经济的方向是背道的。说得简单点儿,“收支两条线”和十七大提出的“管办分开”是背道的。“管办分开”,即政府只管标准、管监督,公平一点。“办”是办什么?“办”就是一个机构的独立法人,他应该拥有的权利,比如是财权、人权、事权。你来搞“收支两条线”,这边收上来,那边支出去,收上来收到哪?交给卫生局局长,卫生局局长成了CEO,这怎么叫“管办分开”?院长的任命权还是在卫生局,底下医生的进人权还是要编制。“管办分开”是有实质内涵的。有这种冲突的时候,这个方案肯定引起争论、质疑。

  目前来讲,具体政策的落实和方向性有很多地方不一致,造成医改方案没有推出。

  另外,医改是一个非常复杂的问题,全世界政府都有经验,唯一没有经验的从来没有处理过13亿人的医疗问题。从来没有处理过发展中国家快速发展时期的医疗问题,没有哪个国家像我们从计划经济转入市场经济的医疗问题。要处理好这个事情,不是一天两天的事情。

  供给能力不强造成医疗服务产品稀缺紧张

  搜狐健康:你说医疗服务的供给能力不强,但在大家都去大医院看病,不去中小医院看病的情况下,显得医疗资源剩余啊。医疗服务真的稀却吗?

  熊先军:我说的不强有两点,都是有数据的。第一,我们千人口拥有的医师数和床位数,相对其他国家都很少。第二,以这几年床位数和医生数的发展,从70年代到现在翻了一番。但是这几年医疗费用翻了多少番?这个社会花在你身上的钱,个人是177倍,整体费用翻了79倍多。这就是说医疗需求是几十倍的增长,而医院的资源却才增长才一倍,需求拉大,供给不足!百姓钱有了,保险也有了,需求增加了,但是产品提供不了这么多。

  再一个,每年50万医学院校毕业生,只有12万进这个队伍,也是供给不足的一个原因。结构不合理,你的卫生资源配置和老百姓需求不对位又造成了很多浪费。如果一个医生看四个病人,这包括一级科室的医生,低于全世界平均水平,效率低下。效率低下也是因为我们供给不足造成的!你看大医院忙死了,一个医生一天看50个病人,其他的医生一天看不了几个病人,甚至一个都不看的。这是不是总体供给能力不足?效率低下,但我们不能说协和医院这样的大医院效率低下,他们是效率很高的!而那些社区医院,甚至一些二级医院都寥寥无几的病人。

  搜狐健康:要解决“看病难 看病贵”的问题,大家常提到“三医改革联动”,即医药流通体制改革、医疗保险体制改革和医疗卫生体制改革要联动。实际上,前两项改革早已经有很大进展了,现在就剩下“医疗卫生体制改革”了。这项改革难点在在哪里?

  熊先军:三大改革,药品流通体制改革随着国企改革已经改了,已经市场化了,结果是药品、诊疗器械非常丰富了。医保也改革了,建立了医疗保险机制,建立了政府补贴机制等等。

  现在的情况是买医疗服务的人改完了,提供医疗服务的人也改了,中间提供医疗基础服务的这块还分不开,中间这块不改革就往旁边挤,说药品流通中间环节太多,而中国这么大,要把药品从一个厂家拉到宁夏去,不靠中间环节靠什么?

  而现在又提出来定点生产统购统销,搞了半天,确定了27个品种,现在只有18个品种在开始生产。那企业老总就有几个问题要问:第一,生产多少?一季度生产多少,二季度生产多少。第二,送到哪里?第三,什么价格?这个价格要是在你成本的基础上,给你适当的利润。就又有新问题。什么叫成本?一个外人和看企业,你知道成本吗?你查不出来。

  医疗保障制度从上世纪90年代开始安排,现在讨论医疗保险制度怎么完善,怎么规范,要讨论这些是可以的,但是这不是医改方案最主要的。当前最大的问题就是供方不足,现在的医改方案应该着眼于这个地方,研究为什么效率不高,而不是扯其他的事情。

  这次医改方案的重点应当是解决医疗卫生体制的问题,以提高医疗卫生的供给能力为改革的重点。“以药养医”是产生滥用药的坏机制!

  当然,因为财政投入机制是分级投入,也是个问题。最重要的制度是人才机制,人才不能流动,人才流动没有竞争力,也是机制问题。它的问题在哪?国家干部编制的问题,院长没有用人权;医疗机构之间没有竞争。

  搜狐健康:有人才流动机制的话,会带来什么好处?

  熊先军:一个是医生的收入会增加,只要医生可以流动,是可以竞争的,他们可以在市场上找饭吃,那是不容易的。医生要让人家从口袋里掏钱,一定要掏钱的人乐意,他的价格是合理的。要挣得多,首先是你的产品让人服气才掏得多,医护人员的收入会根据他的水平来决定。当然老百姓掏这个钱不会觉得冤枉。

  医疗保险部门要考虑的这些医生你们是不是好好给医保部门干活,比如这个社区,好好干活的,老百姓都选你看病,都在你那里看病,医保就按人头付费。好医生就像消防员一样,不是灭火,是要把防火知识宣传得好。如果这个医生在社区没有什么名望,看病看不好,也不好好给人家搞健康服务,你服务的人头就少了,医保给你的钱就少了,这是很重要的制度,人的管理制度。

  医院应该看服务效果而不应该问出身

  熊先军:在中国还没有为社会资本办医院创造良好的发展环境。盈利性医院,定位是终端市场,能维持起医院的发展。比如湖北的一家民营医院,为了吸引参保人,床位费很低,算下来的钱甚至比国立医院的费用低,所以很多参保人都选择这家医院,它现在不仅是省内的医保定点医院,外省也是定点医院。这是市场定位的问题。

  我们一开始有一条,我们就看性价比。医保部门是用脚投票的,你医院承诺的东西没有实现,我明年就不跟你合作了。  

(责任编辑:金丰杰)

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