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山东潍坊创立医改新模式 管办分开不分家

  41岁的岳保珠大夫对两岁半的小女孩说:“阿姨打个电话哈”,便将听诊器的一头伸到女孩胸口,开始诊断。她所在的潍坊市妇幼保健院一楼的儿一科门诊室里,时钟已经指向下午5点零5分,还有两个病人在排队。

  这天是2007年中秋节,可岳保珠仍不能按时下班。

当天她一共接诊了60个病人,平均每小时看8例。是全国医生人均平均门诊量的2倍。

  “改革应该是挺好的,最起码调动了大家的工作积极性。现在虽然压力大,但是你的劳动和你的报酬成正比,不像以前,干和不干都一样。”她一边填写女孩的病历卡,一边说。

  岳保珠说的改革,是潍坊市卫生局自2005年底实行的公立医院管理体制改革。2007年9月,卫生部党组书记、副部长高强曾前往潍坊考察。在高强走过之后,记者前往潍坊实地细探这一特别的改革模式。

  一家市立医院的变化

  岳保珠大夫工作了17年的潍坊市妇幼保健院从2005年底开始发生了奇妙的变化。

  这是一家有200名医生和438张床位的三级公立医院,在2005年以前,这家医院业绩平平。

  52岁的王清图是该医院院长。做了近20年医院管理工作的他焦虑地说:“这两年医院的工作越来越难做了。”

  2005年以前,王院长可没那么急。那时他的身份是潍坊市委组织部任命到医院的一名正处级干部,拿的是干部工资,不论医院经营好坏,他的工资都照拿。那时他苦恼的是如何一人应付卫生局、人事局等6大主管部门。

  可是2005年底他丢了官帽子,由国家干部变成了职业的医院经理人。王院长现在很有紧迫感,他说:“现在医院如果挣不出来就发不出来。”他自己的收入也从每月拿固定的行政工资变成跟医院效益挂钩的年薪制。

  齐峰是这家医院里有名的产科大夫。有着12年产科工作经验的他现在是医院产二科主任。他的心情却从2005年底开始变得愈发舒畅。

  2005年之前,他作为一名副科级干部,一直拿2000元的固定工资,另加几百元奖金。可是现在,他每月收入近4000元。“我感觉实现了自己的价值。”他扶了扶眼镜说。

  以前齐峰跟自己的同事都觉得干多干少都一样。每次病人来,哪个大夫碰到了就由哪个大夫看。2005年底开始,齐峰但凡接到一个新病人,总是尽最大努力让病人满意,然后建议病人下次记着来挂他的号。眼下,他正琢磨着如何吸引周围农村的人来这儿生孩子。“他们来了,我们的效益就更好。而且生孩子风险相当大,在下面生条件比不上我们这儿。”齐峰笑着说。

  岳保珠大夫同样感受到改革带来的变化。每天上午,10平米大小的门诊室被家长和孩子挤得水泄不通。她每周坐诊两天,每个门诊日的工作量是全国平均水平的两倍。

  从2005年底开始,不仅是妇幼保健院,人民医院、中医院等共7家市卫生局直属公立医院的气氛变得活跃起来。据统计,2006年潍坊市卫生局直属公立医院的门诊接诊人数比上年增加了10%,高于全国平均水平。今年,7家市级公立医院的门诊量继续大幅增加。今年前6月,这些医院比去年同期多看了15万门诊病人,增长率为19%。

  病人的增多给医院带来了更多收入。2007年上半年,潍坊市直属医院业务总收入增长了16%,达到3.7亿元。今年1至9月份,医院的收入已经超过了去年全年。

  在越来越多的人来就医的同时,病人看病的成本也有微降。2006年,潍坊止住了持续十年的看病一年比一年贵的势头,直属医院每人次看病费用的增幅下降了10个百分点。门诊的平均费用也同比下降了两个百分点,为131元。

  告别“五龙治水”

  一切的变化始于2005年12月,潍坊市卫生局经市委市政府批准后实行公立医院管理体制改革。

  在这项改革之后,医院管理人员丢掉了行政级别。以前,副处级医院领导干部由市委组织部任命,属处级干部。现在,院长丢掉官帽子,改为卫生局聘任,任期4年,可以连任2届。医院的科长、主任也统统取消行政级别。

  卫生部经济研究所研究员李卫平认为,这种做法体现了医院是一项公共事业。“作为医院的一员,只要你做好公共服务,你有收入,有社会保障,不一定要行政级别。”

  级别取消之后,以前的行政工资制随之失效。取而代之的是院长年薪制和员工工资总额制。医院收支节余的50%-60%为薪酬,40%-50%留作医院发展资金。

  其中院长的收入是员工平均水平的3-5倍。员工按照绩效考核,多劳多得。绩效工资的考核标准涉及医院规划、建设,工作的数量和质量,效益和经济质量等方面。

  以前,院长可以随意支配医院经费,现在则必须按照一定的程序报批。潍坊市对医院发展资金的使用有规定:属于事业发展性支出的部分,比如医院新建大楼或采购设备,需要提前一年上报卫生局,经卫生局审批后方可操作。医院的成本性支出,比如水电费等,则不报不批。薪酬性支出只报不批。

  在医院内部体制改革之外,医院外部也进行了大刀阔斧的变革。

  改革之前,公立医院受到多头领导,有“五龙治水”之称。财政局管着公立医院的钱(财政拨款部分),人事局管公立医院的人(职工),组织部管医院的干部,卫生局管医院的具体事务。可是卫生部门由于管不了人也管不了钱。

  2003年,山东省卫生厅对于二三级公立医院的年收入中药品收入的比例作了限制性规定。文件发到潍坊市卫生局,卫生局由于缺乏对医院的有效制约措施,这一政策最终收效甚微。

  2005年改革实施之后,潍坊市卫生局对各医院药品收入占医院收入比例作了明确规定,如果谁超过了,就会在其绩效工资的考核当中扣分,满分一千分,扣的越多,则拿的工资越少。这才使药品收入占医院收入比例达到下调要求。

  按照改革的设计,卫生局受财政部门委托,代表政府管理医院的国有资产。卫生行政部门将原来分散的权力集中到自己门下。医院只用对卫生局负责,不用再疲于应付多头管理。

  为了加强对公立医院的监管,潍坊创造了 “管办分开不分家”的新模式。

  以前,卫生局对公立医院的监督机构是医政科。因为医政科本身又是医院的举办者,让球员来当裁判,难免有失公允。遇到医院违法时,医政科往往采取软化的办法,于是本来该罚款的,不罚,本来该取缔的,也不取缔。

  现在卫生局专门成立卫生监督处,其首要职能是专门监督医院。医政科则专职管理医院。

  与上海、无锡和海淀的改革相比,潍坊没有在卫生局之外另设管或办的机构,因此管办分开却“不分家”。

  改革仍在探索

  “管办分开”是医疗改革的核心问题之一。2006年胡锦涛总书记在《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中指出,要“理顺医药卫生行政管理体制,推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”。

  围绕“管办分开”,各地自发地进行着不同的改革尝试。目前所知的,除“潍坊模式”之外,尚有上海的“申康模式”、“无锡模式”和“海淀模式”。潍坊模式与其余之不同在于其在卫生局内部调整机构,而没有在卫生局之外另设机构来管理医院。

  也许是冥冥之中的巧合,南北四种模式都始自2005年下半年,至今刚好两年,仍处于改革进程当中。学者们欢迎这种百花齐放的改革探索。

  复旦大学卫生政策学教授和国家重点学科带头人郝模曾实地调研过潍坊医改。他的结论是:潍坊目前总体在全国远远走在前面。

  郝模把卫生改革比喻为特殊奥运会中的跑步。“枪响了运动员不一定都是往前跑,也就是往前跑的也有往后走的也有。至少潍坊的改革是往前跑,且跑得不慢。”

  但同时,郝模难以苟同“管办分开”的说法。他认为,所谓“管办分开、管办不分家”都是行政语言。四种模式依旧摆脱不了“管”也是政府部门、“办”也是政府部门。“既然不管什么形式都是政府实质在管办,那么无锡等地就管办分开了反倒是增加了一个婆婆,增加协调麻烦。”

  武汉大学卫生经济与管理研究所所长王保真认为潍坊模式“管办分开不分家”,其从内部进行监督是好的。“严父出孝子”,她形象地比喻。她认为从卫生局内部强化对医院的监督可以避免监督不到位或者隔靴搔痒,因为对医院的监督技术性很强,卫生局内部的专家更可靠。

  上海社会科学院经济研究所所长左学金认为,在现阶段来说管和办应该分还是合,为时过早。他建议让中央统一指导原则,由各地尝试不同的改革模式,最后来看效果。

  改革还在完善。目前潍坊市卫生局正在筹划将医政、人事和总会计室等科室合并为一个医院管理机构。

  下一步,政府将挑战医改的最难关:病人付费机制和医院筹资体制。

  在病人付费方面,将对住院病人实行“病种阶梯”收费。为每一种病设定住院天数和日最高收费,超过天数上限之后的每日费用上限额逐日递减。

  在医院筹资方面,潍坊将模仿美国的HMO(健康维护组织)模式,在拥有4万人口的滨海开发区进行基本卫生保健制度试点。HMO是为美国中低收入者提供的一种医疗保障模式。个人每年交少量会费,就能在此类机构指定的医院就诊,只需再承担几美元到几十美元的费用。

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