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中山一院“医院+社区卫生”模式面临变数

  社区根据地是像水银落地般渗入社区,还是如汽球腾空般追逐“高精尖”,在轰轰烈烈的社区卫生改革面前,医院需要做出选择

  中共中央十七大召开在即,医疗卫生等关系国计民生的话题再次受到热议。最近,卫生部、发改委等部门高官都有意向外界暗示,有关医改的方案将于年内公布,这唤起了各界对医改的再一次浮想。

  如果把国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》作为标志,那么社区卫生服务改革早已进行了近两年时间。在党的最重要的会议即将召开、医改方案行将面世这样一个关键时刻,医院和社区的关系又面临到一些新变化。

  “中山模式”面临变数

  当去年8月26日,中山大学第一附属医院(以下简称“中山一院”)接管东山区人民医院以及6家社区卫生服务中心的时候,这一事件被誉为开创了“医院+社区卫生”的新模式。

  但是,对它的质疑如同对它的赞美一样喧嚣,争论的焦点就是:政府在甩包袱,医院在扩张地盘。

  在强大的舆论压力下,中山一院行事极其低调,始终对外界表示“还不成熟”,真相变得扑朔迷离。而《中国医院院长》记者在调查中发现,“中山模式”在发展了一年后依然困难重重。

  这一模式的发起方是广州市越秀区人民政府,在2005年,越秀区和东山区合并组成新越秀区,新政府成立后便开始与中山一院接洽,它希望以该区东片社区为试点,接管原东山区的主要医疗机构,包括东山医院和11家社区卫生服务中心。

  那时候,中山一院正有意再次向外扩张,拟租用东山龙珠大厦等用房来安排辅助科室,今年的基建预算也安排到6541.7万元。有知情人向记者透露,这一想法与中山一院一拍即合,但问题是,医院看中的只是东山医院。

  两家医院隔街相望,直线距离只有50米,它们所在的位置是广州市医疗资源最密集的地区之一,广东省人民医院、铁路医院等大型医疗机构相隔不足百米,其他大大小小的医疗机构如星盘般散落在这片区域,导致市场竞争异常激烈。中山一院日均门诊1.2万人次,而东山医院只有500人次。

  虽然东山医院就诊率低,但是硬件还算不错。整个医院是一座独体楼,总建筑面积23000平方米,开放病床200张,拥有螺旋扫描全身CT、彩色B超、电子纤维胃镜、血液透析机、高压氧舱以及救护车等医疗设施。

  中山一院坦言:自己看中的正是东山区人民医院这块“宝地”,计划在现有200张病床的基础上再扩容,终极目标是建成妇儿分院。

  中山一院的信心还来自于1999年对黄埔医院的成功接管。黄埔区位于广州市东部,当地医疗机构发展缓慢,居民经常为了看一个小病,花好长时间坐车到市中心的大医院就诊。

  后来,黄埔区政府主动将医院的管理权交给了中山一院,在中山医科大学和中山大学合并之际,又将产权彻底交给了中山一院。医院资料显示,黄埔医院年门诊量达到50多万人次,年收入突破1.4亿元,在中山一院的各项指标中,占到相当大的比重。

  不同于黄埔区政府,越秀区政府这次交出的不仅是一家二级医院,还将片区11家社区卫生服务中心整体“打包”,这超出了医院的承受底线。

  经过再三权衡,中山一院最后接管了11家当中6家效益最好的社区卫生服务中心,剩余的5家则没有接收。

  按照医院同越秀区政府的协议规定,区政府对东山医院等的财政投入3年不变,3年后,政府将不再投入,由中山一院负责解决并做到“四个不变”,即医疗机构的公益性质不变、资产不转移,所移交人员(含离退休人员)的原有身份不变、待遇不下降。

  尽管双方一致宣称这次接管是“人、财、物整体移交”,但是有内部人士向记者透露,此次中山一院与7家医疗机构签署的协议并未涉及产权归属,合作在一定意义上仅是“接管”,而非“并购”,其重要原因就是广州市卫生局的反对。

  中山一院一位管理层人士说,这一做法并没有获得当地卫生局和卫生厅的支持,接管这7家医疗机构,其实市卫生局和省卫生厅的领导都不赞成。《中国医院院长》记者调查发现,象征着“中山模式”正式诞生的医疗机构交接仪式,卫生行政部门领导耐人寻味地选择了集体缺席。

  机构合并以后,东山医院的专科发展思路越来越清晰,虽然尚未突出既定的妇儿特色,但神经五官科、肿瘤科、疼痛科等已经相继在这里建成。在社区卫生方面,中山一院安排100多名退休专家到社区坐诊,对区医院和社区医务人员进行业务培训,并试行了双向转诊制。

  中山一院现在面临到很多困难:按照国家标准,社区卫生服务中心的面积要达到2000平方米,在接管的6个中心中只有一个能达到标准,还有2个连执业地点都没有,而是“寄生”在东山区人民医院内;剩下的3个社区医疗点则是向房地产商租用医疗用房,最近租约期满,需要大幅提价。

  这些问题,似乎也影响到社区卫生的发展,据越秀区卫生局对中山医院的考核,最高得分数有98,最低得分只有69分,发展很不稳定。

  医院院长王深明曾对媒体诉苦:“社区医疗中心应该是国家拿钱来建设的,政府应该出资配备基本的医疗设备和设施,出资培训全科医生,提高医疗质量,这样老百姓才愿意来看病。否则靠减免10%的门诊医疗费解决不了根本问题。”

  东山院区管委会副主任伍杰雄也介绍说,社区医院每年获得的政府补助,合计平均到每位员工每月不到1500元,政府还要求用此经费完成诸如建立居民健康档案等社区卫生服务工作,做一份居民健康档案要10至20元,单这一项花费钱就差不多用光了。

  为此,中山一院不得不给东山区人民医院下达了800万元的年增收目标,这恰好是区财政对该院一年的投入。

  医院:渐进式参与

  “中山模式”虽然存在许多值得推敲的问题,但它却将医院和社区的利益纠葛演绎得淋漓尽致,基本代表了医院对社区卫生的利益导向。

  虽然各地实力最强的大医院关注的是疑难杂症,医疗技术的高精尖,但是中小型医院,甚至也包括一些综合实力不占优势的三级医院,在密切关注着社区卫生改革。

  对这些医疗机构来说,社区意味着市场,当然还有伴随而来的巨额财政拨款。官方资料宣称,今年中央和地方财政有80亿元将注入到社区卫生发展里面去,这引起了不少医院的兴奋。

  在武汉市,采取的是政府出资购买社区卫生服务中心的服务的方式。社区医院自负盈亏,政府按照社区内每人26元给予补助。仅此项支出,全市每年就达到1.5亿元。

  华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院院长张亮指出,很多医院都开始瞄准了社区医疗这块蛋糕。特别是医保政策发生变化后,社区卫生服务机构被逐步纳入了医保体系,各种政策也向社区卫生服务机构倾斜,这意味着社区医疗将蕴涵空前的市场资源。

  武汉市中心医院去年接管了百步亭社区卫生服务中心、武汉市中医院接管上海街社区卫生服务中心,这些医院将不少后期康复患者转给社区,同时也从社区医院接收不少重病号。在武汉市96个社区卫生服务机构中,已经有26个由二级以上医疗机构管辖。

  这其中的玄机就是抢占市场。张亮指出,各大医疗机构功能的划分越来越细,同济医院、协和医院、省人民医院、武汉大学中南医院等大型医院更多地将精力放在了疑难杂症的治疗方面,而综合实力相对平均的其他各大医院则将触角伸向社区和农村。

  后来,大型医疗机构也参与进了社区卫生改革,并成为另外一支主体力量。这首先有政策上的原因,在国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的同时,卫生部还下发了一个配套文件,就是《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》,这也是目前有关医院和社区关系的最高指导性文件。

  文件规定,医院的主要工作是:根据卫生行政部门要求,制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

  在文件精神的指导下,各地费尽心思力图演绎,但是大医院参与的方式主要集中在对口支援和双向转诊,形式类同又相对单一。

  北京市的做法就很有代表性。自今年4月份起,北京市推行了全市范围的医院对口支援社区卫生工作,确定了93家二、三级医院对口支援社区卫生服务,每家医院对口支援3~7所社区卫生服务机构。

  东直门医院是东城区对口支援和双向转诊的试点单位,医院副院长王耀献对记者说,医院成立了社区卫生服务科,专门负责这项工作,对口支援十字坡、海运仓、民安、十三条等7个社区卫生服务站。医院还与东城区签订了《对口支援协议书》,有效期为五年。

  对口支援的主要任务是:临床科室的中级职称以上医务人员每年必须到社区卫生服务中心(站)提供不少于15天的服务,保证每天至少有一名医务人员在岗,服务方式包括门诊、会诊、带教、健康咨询、健康教育等多种形式;建立与受援社区卫生服务中心(站)共同开展常见病、多发病、慢性病管理的协作机制,成立社区慢病综合防治领导小组,建立由医院与社区卫生服务机构全科医师、社区护士、预防保健人员组成的针对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病4种慢性病的管理团队。

  双向转诊是另外一种合作方式,北京市规定:支援医院要与受援的社区卫生服务中心(站)建立双向转诊关系,明确双向转诊的病种范围、适应症、转诊程序和保障措施,并拟定实施方案。目前重点开展高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病4种慢性病的双向转诊工作。需从社区卫生服务中心(站)往上转诊的病人,在患者自愿的前提下,应优先转到支援医院。

  目前,东直门医院与周边社区卫生服务站“化验单直通”的工作已经完全畅通,居民持社区卫生服务中心(站)开具的社区专用直通检验(查)申请单,可到医院免挂号直接进行检查和化验。相应科室也按一定比例动态预留出用于接收4种慢性病上转住院病人的专用病床。

  在融合社区卫生服务机构的方面,北京市大医院的选择渠道也多样,可以采取直接举办、业务托管、协作支援等方式。

  不是“医院搬家”

  社区卫生近两年占尽风光,改革开展得如火如荼。尽管直到现在,有关社区卫生的很多话题仍在争议,但是这场由社会各界广泛参与的改革大辩论的一个重要贡献,就是让大家达成一项共识:社区卫生服务和医院医疗服务是同一体系中有所区别的两个组成部分。

  但是,较为固化的条文在实施中遇到了不少难题,因为大医院的参与,有政府的“拉郎配”在里面,并不是所有的医院都态度积极,特别是对口支援的很多费用发生在医院身上,短期之内,医院又看不到明显的社会效益和经济效益,所以也造成不少医院缺少主动性。

  在医院看来,有些具体规定经不住推敲,所以一些抱怨的声音从政策背后传出来,比如,北京市规定所有医院的医生必须每年有15天的时间到社区工作,如果医院不参与对口支援,医院不能评先进,医生不可以晋升。有医院管理者提出质疑,北京市的社区卫生服务机构没有那么大的接待能力,没有地方可以安排这么多的专家。

  而医院的医生在社区卫生服务中也遇到新难题。专家专攻一项医疗技术,对病人的诊断并不仅仅靠临床经验,习惯了依赖各项辅助检查、高精尖医疗设备的共同参与,在只需要看头疼脑热的社区医院,并不比那些对什么都懂一点的社区医生受欢迎。

  有专家对记者说,在社区卫生服务中心,只能做一些基本的生化、肝肾功能检查,对于病情比较复杂的患者,只能建议他们到大医院补做更全面的检查。“到最后,病人还是要回到大医院去,专家在医院坐诊,病人都挂不到号;而在社区坐诊,却冷冷清清没有病人来,白白在这里坐着浪费时间。”

  此外,还有药品方面的原因,比如药品不全,一些新药和疗效好、价格贵的药品在社区中心的药房很少见,到社区就诊的患者多为低保户或经济收入偏低者,专家对如何在社区开药还有些不适应。

  这些问题限制了医院的参与热情,让不少医疗机构感到迷茫,无所适从。这种困境引出了一连串疑问,医院该不该参与社区卫生,如果参与该如何去做,现在的做法是不是偏离了正确的改革方向等等。

  中国医师协会医师健康管理与医师健康保险专业委员会副主任王汉亮指出,综合医院和专科医院首先要定位准确,只有把这个问题解决了,才能开展有效的资源整合。

  他认为,大医院应该发展高精尖技术,治疗疑难病症,社区卫生服务负责常见病、多发病和诊断明确的慢性病;现在大医院如果还是沿用医院的方法提供社区卫生服务,就是大医院搬家。

  同王汉亮的观点一样,有不少专家担忧:大医院平时就没有开展慢性病管理,换到社区去也做不到位,医生不是到社区去替代社区卫生人员,这样做并没有从源头上解决问题。在他们看来,医院和社区卫生这两个体系是并存的,也是相互独立的,如果两个是一样的,就说明医疗资源配置仍旧是低下的。

  虽然不否认对口支援是好方法,但是,专家们认为,医院和社区之间的交流还应该采取更为有效的措施。王汉亮说,大医院应该提醒社区卫生服务机构,当出现哪些病人,出现哪些症状的时候,应该及时转诊而不延误病情,这方面确实需要大医院的培训;在病人转回社区以后,大医院应该指导社区如何对病人开展有效的康复治疗,只要社区经受过这个培训,就知道怎么去护理病人了,这是大医院应该做的事情。如果大医院亲自去做康复,资源配置就又不合理了。

  王认为,医生不是简单地到社区看病,只有做好上面这些工作,两个资源才会实现互动。

  在提高服务质量方面,因为社区卫生人员层次较低,而且人才培养有滞后性,所以中国残联全科医学研究发展中心主任、中医院协会社区卫生服务分会常委吴春荣认为,目前最紧要的方法就是教会社区一套通过简单学习就可以掌握的管理办法、适宜技术,如果通过它们能把居民管理好,就会取得老百姓的信任,然后再加上价格更便宜、政策更优惠的措施,完善的医疗体制就建立起来了。

  但是,前提是社区一定要把自己的定位解决好,社区卫生服务机构的防病控制健康危险因素发生的能力太弱,所以不能承担重任,这并不是距离近一点,价格便宜一点就可以解决的。吴指出,老百姓一定是以服务效果为首先要素的,社区真正把病人的健康管理起来了,自然就会首先到社区卫生机构里来。

  据去年发布的《中国慢性病报告》统计,我国18岁以上及成年人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者1.6亿人,糖尿病患者2346万人。对这部分人群的健康管理,今后将由医院转到社区,主要依靠社区卫生服务机构来完成。

  王汉亮认为,在慢性病、常见病分流以后,大医院就有精力进行大病、重病、危病的研究,反过来再指导社区,才是更好的事情。

  在北京市宏汇园社区卫生服务站,刘本超主任告诉记者,社区医生看一个患者的时间至少二三十分钟甚至一个小时,医生和社区居民关系好得像朋友,对医生也很尊重。这和医院医生5分钟看一个病人的情况不一样,他们是以“病”为中心,而社区是以“人”为中心,大医院的医生其实是不愿意做社区医生做的这些事情的。

  骑墙的社区独立

  在社会转型期,任何政策的调控时间都不可能太久,五年规划就属于时间较长的政策了。无论是对口支援还是双向转诊,都是过渡政策,也是一系列后续政策的开端。

  虽然拥有备受关注的“中山模式”,但是在今年8月份确定的全国28个社区卫生服务体系建设重点联系城市,卫生部并没有将广州市纳入其中。有人猜测,这种地方性探索方式,并没有得到卫生部的垂青,也不是准备倡导的发展模式。有专家对记者指出,广州市的社区卫生服务发展整体情况一般,同它特别突出的医疗技术实力相去甚远。

  关于“中山模式”的争议,最终指向了社区卫生的独立性。与此同时,很多地方也允许由医院举办、接管社区卫生服务机构,出现了貌似“中山模式”的做法。

  北京市传出了最新消息,9月25日,该市西城区启动了“医疗服务共同体”模式,明确医疗卫生服务机构在疾病诊断、治疗,以及慢性病和健康管理、康复、保健、妇幼计划生育和疾病预防中承担的任务和提供的服务范围,建立各医疗机构间的功能互补关系,区卫生行政部门主要履行组织和监督的职责。

  据悉,共同体试点首先在北京大学人民医院、德胜社区卫生服务中心及展览路社区卫生服务中心之间进行,覆盖居民23万人。有媒体判断,这种有医院、社区紧密结合,政府参与监督的模式有望在双向转诊和合理分配医疗资源方面探索出新思路。

  而西城区另外一个全国著名的“医院+社区”模式却面临到“十年之痒”。月坛社区卫生服务中心每每被树立为北京市社区卫生服务的标杆,也是各级领导人视察社区卫生工作必去的一个地方。有消息宣称,这一模式可能会发生巨大变动,月坛社区卫生服务中心极可能从复兴医院里面独立出来。

  多年来,月坛社区服务中心一直挂靠在复兴医院下面,两者距离很近,名为社区卫生服务中心,实际上相当于复兴医院的门诊部。在月坛中心开始运行的前期,复兴医院也确实一直把月坛社区卫生服务中心作为其在月坛社区的门诊部看待。

  2001年之前,月坛中心每年100万元的房租和120多名工作人员的工资待遇都是复兴医院支付的,除了这些资金支持外,中心的一切治疗设备和工作人员全是按照复兴医院科室要求来配置的。

  但是,月坛社区卫生服务机构至今尚无独立法人资格,无法独立开展业务。“造成在行政管理上,医院的院长要兼任社区卫生机构的主任,工作精力分配不过来;在财务管理上,与依托的医院财务核算分不开,管理难度大。”这些问题影响到社区卫生的准确定位,也导致社区卫生服务机构将精力重点放在了疾病治疗治愈上,朝着正规医院的方向发展,与医院“抢”病人。

  “我们是北京市惟一一家由三级医院主导做社区医疗的,有知名度,有信誉,质量有保证,百姓放心,其他的大医院没有哪家这样做的。”月坛社区卫生服务中心行政办公室主任马冀黎承认,“我们中心相当于复兴医院的一个科室,在服务于社区的同时也为复兴医院创造了收益,虽然它们的门诊量下降了,但是住院的人增多了,收入逐年增加。”

  面对蓬勃兴起的“医院+社区”,有专家表示担忧,希望政策制定者在组织运行上进行合理设计,比如采用政府购买,政府加强监督等方式维持住社区卫生的公益性,并能发挥健康管理的作用,避免财政的低效流失。

  社区攻略

  业内人士揣测,中共中央十七大将会对医疗改革做出重要部署。很多医疗机构也期待国家能够对医院在社区卫生方面如何开展工作给予更明确的指导,特别是对集中关注的问题予以解答,比如,医院不同社区卫生机构建立紧密关系,是否会被别的医院抢占先机?多年后,社区卫生服务体系健全后,医院是否会流失病源,陷入发展危机等等?

  据一位参与卫生部关于公立医院支援社区卫生服务工作政策制定的专家透露,国家确立了“坚持政府主导,加强卫生行政部门领导,多部门密切配合,因地制宜探索开展多种形式的医院支援社区卫生服务工作模式”。他认为,这将是今后一段时间指导医院参与社区工作的重要原则。

  这位专家说,在征求地方意见的时候,有人提出不宜过多对地方政府提出太具体的要求,所以就把原先制定的相关具体内容删掉了,这意味着国家允许各地结合实际情况进行自主探索,“医院+社区”可以演绎出不同的版本。

  在职责方面,政府按照主体的不同分了3个层次:地方卫生行政部门在公共卫生当中应当承担的任务;城市大型医院、公立医院要完成的工作;社区卫生机构应该开展哪些工作。省级地方政府更多的是给予宏观政策上的指导和支持,工作核心落脚点在于市级的卫生行政部门,根据当地的实际要求,医院提供辖区的具体方案并督导和落实。

  政府的最终目标是,建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制,逐步提高社区卫生服务的医疗和管理能力。

(责任编辑:霍键)
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