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汪兆平:医改学术方案争鸣后的利益博弈

  学术方案争鸣的背后隐藏的是不同部委之间的利益博弈与价值取向

  文/汪兆平

  7月21日,作为医疗改革重镇的北京市受到了国务院总理温家宝的重点视察,在其所视察的北京市西城区德胜街道社会保障事务所,温家宝表示,目前国家正在组织研究医疗卫生体制改革方案,这是一项十分艰巨复杂的任务。

  这确实不是一件简单任务,如果将时光回溯,此时距离年初医改协调小组委托6家研究机构进行独立平行研究医疗体制改革方案已经有半年之久,这其间“黑马”迭出,北京师范大学、中国人民大学相继横空杀出,挤入医改方案制定的快车道,甚至在5月底8套医改方案集体过堂之后,清华大学也不甘示弱,联合哈佛大学精心准备一套自己的医改方案呈交到医改协调小组,并有望成为第9套方案一起上报给国务院,供有关决策层检阅。

  “其实不止是清华大学,中国政法大学、中国社会科学院等单位也在积极组织相关专家研究医改问题,虽然这些单位不太可能都和医改协调小组签定方案协议,但是在这样事关民生的大事上,这些机构明显想发出自己的声音,提出自己的学术见解。”一位专家如是说道。

  在这场学术“大练兵”的机会中,政府与市场的关系成为了研讨的核心,而公共卫生、医疗管理服务和医疗保险等多项制度建设问题则成为了争鸣的关键词。

  政府与市场的分野

  各家方案林林总总,或有共识,亦有分歧,从一开始各家方案之间争论自然就再所难免,而于5月29~30日举行的医改方案评审会议则成为一次争锋的集中地。在这场由国家发改委召集的会议上,发改委主任马凯作为主会者,卫生部、劳动和社会保障部、财政部、中编办等多个部委的官员悉数到场,8套方案的组织起草者当堂宣讲,辅之以专家点评,争论异常激烈。

  作为评审会议的总评人,复旦大学公共卫生学院的陈洁表示,政府主导这是各方目前所能取得的共识之处,但是政府主导并不意味着政府全包,无论是医疗服务领域,还是社会保障领域,如果完全由国家来承担,这将是一笔无法承受的重担。

  因此合理的建议将是在政府与市场之间划出一条界线,让政府和市场各司其职,充分发挥各自所长,做到效率与公平的有效耦合,但是如何划线却成为一件争执不休的难题。在7月12日接受《中国青年报》的采访时,国务院发展研究中心课题组负责人葛延风再次旗帜鲜明地表示,应该在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度,即通过政府财政投入,向城乡居民提供大致均等免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。按照课题组的测算,建成这样的一个制度大约每年需要费用为1500亿元~2000亿元,依照目前政府的经济能力完全可以负担起这笔全民保健的费用。

  而在北京师范大学的方案看来,建立这样一个独立的公费基本卫生保健制度将会后患无穷,首先,涵盖基本卫生保健内容的服务包无法做到客观、科学与独立;其次,鉴于城乡社区卫生服务机构的诊治水平,公费医疗将会无法在这一层面发挥有效的诊疗效果;最后,也是最为致命的一个因素:公费基本医疗保健制度将会成为财政的无底洞,真正的解决之道在于将初级卫生保健服务同大病住院服务整合到同一个医疗付费体系之中,人为地将大病小病一分为二,设立两套服务的付费者和机构的举动纯粹是叠床架屋的无用功。

  因此正确的出路在于扩大医疗保险的覆盖面,而非实行乌托邦式的“全民基本医疗”,财政资金应该投入到代表患者利益的医疗保险领域,通过购买医疗服务达到惠泽广大人民群众、提高资金利用效率的目的。

  对此后期介入的清华大学也表示认同,他们认为,在一些贫困地区由于供方力量比较薄弱,财政资金可以适当投入,但是为了保证资金的利用效率,在其他地区财政资金投给需方才是合理之道。另外,针对医疗保险基金筹资方式和来源的局限问题,他们提议,政府相关部门应该成立一个中央调节基金,一旦某些地区的医疗保险基金出现缺口就可以及时进行补充,另外它还可以起到贫困人口的二次救助的作用。

  “以公平、效率和质量”三项原则衡量医改的世界卫生组织机构也倾向于医疗保险的购买方案,在该机构看来,为了弱化医患之间的信息不对称,降低过度医疗和诱导医疗的痼疾,世界卫生组织机构建议,中国政府应该改变目前的医疗付费方式,逐步从目前的现金支付、病人付费过渡到预付和集资形式,如总量控制、人头预算和按病种付费的支付方法,取消按服务项目收费的传统形式。

  关键是医疗管理体制改革

  尽管“三项改革”的提法已有数年,而且医疗保险和医药体系的改革早已启动,但是三项改革中的核心环节—医疗管理体制改革却走走停停,争议不休。在这一问题上国务院发展研究中心、北京大学和复旦大学拥有诸多的共识,在他们看来,政府必须坚持对医疗机构的主导地位,通过基本卫生保健制度的建设达到巩固公立医院的主体地位,拒绝建立医疗机构的购买机制,这一思路明显得到卫生行政部门的认同,在庆祝浙江大学110周年校庆而举办的西湖论坛上,卫生部副部长王陇德就曾清晰地提出卫生部门的思路是“政府主导,优先保预防和小病,投资供方”。

  而依据中国人民大学、北京师范大学和世界卫生组织的方案,在医疗服务的提供上,应该在医疗卫生服务的提供和定价上积极发挥市场的作用,鼓励社会资本参与医疗服务的提供,从而建立一套多元化的办医格局,依据有关专家透露,该项市场化的运作方案颇受财政部和劳保部的首肯。

  在多元化的办医格局基础之上,重新改造既有公立医院的管理体制和运行体制就显得至为关键,在中国人民大学课题组负责人王虎峰看来,中国公立医院的改革之路应该是在所有制不变的基础上改变经营方式,从而转化成非营利机构,与之相配套的各项政策法规也应该适时出台,为非营利机构的正常运营提供法律依据,保证其平稳发展。

  与医疗管理体制密切相关的一个问题则是医生的出路问题,对此中国人民大学与国务院发展研究中心的思路比较一致,他们同时强调对于公立医院的人事管理问题应该适度引入竞争机制,同时为了避免医生的创收冲动,政府相关部门应该注重加强医生绩效考核的科学性,借鉴各行各业同类工作岗位的工资特点,从而制定出一个相对合理的工资报酬。

  其实,学术方案争鸣的背后隐藏的是不同部委之间的利益博弈与价值取向,但是医改却又是一件牵动亿万群众的民生大事,决策层的引而不发也自在情理之中。如何寻找部委利益与民生大事之间的平衡将是一件高超的政治艺术,因此恐怕不会由于舆论的催促而匆忙给出时间表,这场有关医改的大讨论短期之内也就不会轻易划上休止符,公众仍将拭目以待。

(责任编辑:霍键)
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