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城镇居民医保指南发布1张处方最多开5种药

  关系到南京133万市民的城镇居民医保7月1日正式实施。针对如何选择专科病医院、门诊住院开药、异地就医报销、零星报销、骗保处罚等参保居民关心的问题,省劳动保障厅昨天发布了“南京市城镇居民医保指南(85问)”,对此做出了解答。

  患专科病可选定点专科医院

  根据规定,参保居民到街道劳动保障所领取并填写《选择定点申请(变更)表》,在定点医疗机构中选择1家社区医院作为本人的首诊定点医院。定点医院一经选择,无特殊情况的,一年内不得变更。目前,南京市有83家居民定点医疗机构可供选择。

  考虑到一些居民长期患有某些专科病,需要专科定点医院,南京市规定,这部分居民可以凭三级医院疾病诊断证明,向本人选择的首诊定点医院提出申请,由首诊定点医院审核,然后办理专科定点准入手续。学生儿童也是这样,除了选一家社区卫生服务机构作为首诊定点医院外,还可增选一家设有儿童专科的医院作为自己的定点医院,但没有特殊原因,定点医院在一年里不能换。

  患者出院一般可带1周药量

  与职工医保可持社保卡到药店买药不同,居民医保参保人员只能持《南京市社会保障卡》到定点医院就医,不能到药店购药。

  参保居民到定点医院门诊开药时同样有限制,一般是门诊急性病开3日药量,慢性病开7日药量,最长不超过15日的药量,中药煎剂不得超过7剂;在门诊处方上,西药、中成药处方一张最多能开5种药品。居民出院带药的,根据病情需要,只能带治疗本次住院疾病相关的药品,而且所带药量一般不超过1周。

  用自费药须患者或亲属签字

  据悉,参加居民医保的市民,在门诊大病和住院用药和医疗服务上,按新制定的城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。不过,参保居民对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料有知情权。

  据介绍,这些知情权包括:定点医院在使用自付比例30%(含30%)以上的乙类药品、自付比例50%(含50%)以上的诊疗项目和自付比例40%(含40%)以上的特殊医用材料,以及自费药品、诊疗项目、医用材料时,必须征得患者或其家属同意,并在医疗文书上签字。急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料,事后必须补办告知签字手续。住院期间应提供每日医疗费用明细清单,以便患者或其亲属了解费用开支情况。

  4种情形医疗费可零星报销

  为方便参保人员,南京市规定,4种情形医疗费可零星报销:长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费;转诊外地(限北京、上海两地)住院发生的符合规定的医疗费;本地因急症抢救并转住院(死亡)发生的门诊抢救医疗费;其他符合零星报销支付范围的医疗费。

  参保居民本人或者代办人可到户籍所在街道劳动保障所办理零星报销,需要携带《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费票据原件,并按申报费用性质分别提供以下材料:(1)住院:出院小结、医药费用明细清单;(2)门诊大病、抢救:门诊病历、双处方底联、检查化验单。

  转院医疗费个人多付10%

  因病轻需要,参保居民转外地医院(仅限北京、上海两地)就诊的,须由该市三级医疗机构主任医师会诊,并出具转诊证明和病历摘要,医院医疗保险办公室审核后,报办理参保登记的街道劳动保障所备案。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用,先由个人负担10%,再按《暂行办法》规定的待遇,在治疗结束出院后,凭《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费用发票、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销。

  此外,对于长期驻外的参保居民,先要按规定办理登记备案手续,在异地发生医疗费用后,普通门诊医疗费用不报销;在本人选择的外地一家定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用由个人先垫付,出院后可办理零星报销;其中起付标准以内的全部由个人支付,起付标准以上的医疗费用,基金支付45%,医疗费用最高支付限额8万元。

  自残等12种医疗费不能报销

  参保居民在下列情况发生的医疗费用,医保基金不予支付:(1)在非城镇居民定点医疗机构发生的费用;(2)参保居民中断缴费期间发生的费用;(3)未经定点医院转诊,参保居民自行前往其他不符合规定的医疗机构就诊的费用;(4)未经批准、备案的转外地就医发生的费用;(5)城镇居民基本医疗保险的用药和医疗服务目录外的费用;(6)参保居民本人违法违规所致伤害;(7)自杀、自残;(8)出国、出境期间;(9)生育费用;(10)整形、美容手术;(11)有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等;(12)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。作者:于英杰

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