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王虎峰:医院的改革应按照非盈利组织去做

  中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰

  在国际项目中,很多事情都是通过招标来完成的。招标需要什么条件呢?应该说有众多的需求方,如果是垄断的,就没有必要招标了。在招标这些产品当中,应该是同质的,相对来说质量、标准很容易加以谈判、认识。

  药品是不是这样的招标?我们说有些情况,有些药品实际上从本质来讲不适合这种形式,比如说我们一些短缺药品、临床常用药品,这些可能不是招标的问题。政府如何组织、保证供应,还有一个最大的问题,我们有些药品不像其他商品一样,就是说同质性那么高,功效完全一一对等,这个很难,很难辨别这个药品和那个药品之间有多大的差异,同样都有副作用,这个副作用有多大,有多小,真的很难辨别。这类东西我们觉得通过招标恐怕很难辨别。再一个就是招标用户的目的是什么,我们说仅仅是为了进价是低的,出价是高的,我们认为这不是招标的诉求。我们招标的诉求是提供的卫生服务是低廉的。所以,药品的招标还是有很多问题,我们还没有解决。

  下一步怎么发展,我们现在要研究这个问题。从卫生部门来讲,我们觉得现在可以做一个收支两条线,然后药品零差价,这样就基本解决了以药养医的问题。财政部门我们也沟通了,我们现在跟医院补了一个基本建设费用,如果再补的话,告诉我往哪儿补,补什么项目,补多少钱,我们想补都无从补起,不好界定补哪些项目,怎么个标准,补到什么程度算是最好。财政部最大的特点是,这个东西是可计算,可预期的,才敢补,如果不知道要补到什么时候,就不敢开这个口子。医保部门怎么考虑这个问题?尽量全面入保,大家都来买保险,我们通过扩大覆盖面,购买医院的服务和药品,这样控制医院的价格。我们觉得医院的改革,包括医药领域的问题,不是单一的哪一项政策就能解决的,我个人观点是这样的。比如说收支两条线,医院所有收入都管起来,我觉得这是一个财务政策,从更大程度上是一个具体的管理,而不是一个制度的安排,或者整体的一个企业改革。同时,我们的本意是,通过这样的改革,管办分开,但是把医院所有事情都管起来,可能还有一些问题。

  再说这个零差价,特别是从药品流通角度来说,认为医药分业越快越好,这是一个方向,但能不能快?为什么说零差价?现在能不能做到呢?形象地讲,现在医院大楼,如果说一个大楼四条腿的话,就靠卖药来支撑两条腿,换句话说收入的50%就在药品里面来的,如果马上把医院的两条腿拆去,医院的大楼就站不住了。换句话说,我们很难一次就把药品完全分开。从财政部门角度来讲,想补又没法补,为什么?现在医生的收入,还有医院的收支,很多情况下不太掌握,究竟效益怎么样,也很难说,所以现在简单地补钱,恐怕也难以达到我们想要的效果。

  保障部门说了,说全民参保就可以解决,我们认为也有局限性。现在很多职工参加了城市保险,但是为什么参加了以后,个人负担还是很重呢?因为在你报销的药品、检查项目之外,有大量的自费项目,这些大量自费项目是怎么来的呢?是医生和患者直接沟通,比如说这个药对你有好处。尽管从我们这个项目内可以得到一定的控制,但是对患者这个角度来说并没有有效控制。所以我们说不能回避什么问题呢?医院,特别是国有医院的改革问题。任何一两项政策,简单地认为管理一下就解决了,这个不现实。包括我们医保的招标,为什么我们做了大量工作,为什么依然看病难、看病贵,这些问题为什么解决不了,我们觉得单靠哪一个方面是不行的,而这个中心环节就是医院,特别是国有医院的管理方式。

  我们研究了以后,就提出这样一个思路。什么思路呢?国有医院,现在是占了全国医疗资源的90%以上,除了绝大部分的个体开业的、小门诊或者是小的专科医院,这是大部分国有企业。我们现在的投入,大的口径说10%,绝大部分是靠医院自己创出来的,我们就要考虑了,第一目前条件下财政能不能给医院足够的投入,跟药品分离开。第二,如果我们给了投入的话,说我们财政下决心给几千亿,如果投入的话,我们用什么办法来投入?医院第一是缺钱,第二是缺规则,换句话说,单单给它钱不行,还需要立规则。第一个医生的报酬问题,有人说医生的报酬偏低,这个是指他的工资上的,名义上的收入,这个偏低包括他的责任、培训、学历,应该是中上水平。而实际上,名义工资低了,实际收入可能更高了。越是中心医院、大医院(的医生)收入越高。医生的收入一方面不合理,第二个是不透明。还有一个是医院的收支,现在既有创收的压力,也有创收的冲动,因为赚了钱,自己可以上项目。究竟这个收支是不是合理,没有人知道,也没有人给你有效的监管,反正你不找我要钱就可以了,这种情况下就没有办法增加财政收入。我们需要换一个思路,现在我们讲国有企业,一个最大的问题,国有企业是国家所有的,但是经营权、管理权不清楚。我们需要重新审视国营医院的管理制度、制度安排现在要不要改变,如何改变?我们就考察了国际上的所有国家,包括一些高度市场发达的国家,像美国,也包括一些相对政府公共支出比较多,像英国的国有医院。还有介于两个之间的,像德国的,还有一些东欧的转型国家的医院。我们考察了以后发现,这些医院实际上都在进行改革,包括新加坡等等这些国家,它改革是什么?是在所有制不变的前提下,对它的经营管理方式进行改革,比如说就转成一个完全的按照非盈利机构进行管理,还有一些国家,是减拆一部分,走入社会资本。这个不是中国,是一个国际趋势。医院和一般的国有企业不一样,医院提供的服务、产品和一般的建设也是不一样的,它有很强的公益性,而这个性质就决定了,你不能完全地有国有国营,国有国营效率太低了,所以大家引入了一个非盈利组织的管理模式。这个组织现在在国际上是什么形状?在全球范围内统计,GDP的10%是由这个组织产生的,虽然占的份额不大,但是它的作用是特别重要。它是把政府不能管理的,还有市场又不能提供的,这两个之间都不靠的,都要委托非盈利组织来进行管理。而实际上医院,它提供的服务管理性质还有运作模式,更适合于按照非盈利组织来运作。前几年我们出台了政策,已经分类了,是不是我们已经做了?我可以给大家明确地讲,我们只是贴了一个标签,完全没有按照非盈利组织那样做。

  为什么这样讲呢?非盈利组织第一个属性是不以盈利为目标。只要说我不盈利就可以了,我说这个理解太表面了,没有理解它的精神实质,不以盈利为目的的精神实质是什么?就是说这类组织是社会性质的,它的所有经营活动向社会公开,所有帐目是透明的,可查的。非盈利组织不是说不让你盈利,一定要赔钱,而是说你的所有经营活动是社会化的,是透明化的,是可查的。同时非盈利组织不是官办的,是社会化的,不是行政化的。我们现在国有医院更多是行政化的。还有就是它的社会捐赠,或者是自愿公益性。换句话说在医院里面,像在美国,捐赠占他们收入的20%,我们国家有多少捐赠呢?很少。即使有一些捐赠,我们更多地投到了教育领域,而没有投到医院里面来,为什么?我们要反思。我们并没有按照非盈利组织模式进行帐目的公开透明,社会上没有这个公信力,就没有帮助给你来捐赠,因为不知道捐了这个钱以后你做了什么。这是一个前提。

  讲到这个地方,我可以告诉大家,研究的结论是,未来不管分几步走,我们国有医院改革的大方向,应该是按照真正的非盈利组织去做。这些多医院,不可能全部由财政来供养起来,我们是不可能有这个条件的。究竟如何解决,我们也提了一些思路,比如说关于医生的问题,在非盈利组织或者是国有医院里面,为了给医生一个体面的收入,同时不能让他有创收的动机,这里面他的工资如何核定,让他开方,这个效率和他的工资不挂钩了,怎么来确定?他们是有一套的评价方法。就靠社会上,包括机关的、企业的,各行各业的同类的工作岗位找出来,比如说一个医生五年大学毕业,然后在工作两年,受过这样培训的,工作一样年限的,看看这样的岗位应该给一个什么样的工资,这个工资就可以作为一个标准,英国这样的机构分为八大类,每一大类有很多基点,这个是参考全社会的同样负担程度的工作来确定的。这个是给你一个比较合理的报酬,除此之外不要再期望其他灰色收入了。这样的话,我们对医生有一个比较好的条件,同时我们也有条件强调不能再有任何灰色收入。

  再一个我们建议增加财政投入。收支帐目必须透明和核查,财政就要增加投入。我们的目的很明确,就是要解决以药养医,我们认为在药品里面赚钱,这不是一个办法,这不是发展医院的一个方向。要解决它,就要替代它,我不是说现在马上药品零差价,但是你要叫它逐步脱钩,怎么办?必须财政投入,同时也必须帐目投入。如果医生工资不解决,医院帐目不解决,财政也没法,以药养医,我们说解决它只是凭我们的意愿,就没有一个可行的途径。

  结合药品流通,我们也是把药品流通作为很重要的一个方面进行研究。结果是,我们认为在药价上,我们提出来药品价格调试,高的固然应该降低,但低的应该调上去。更低的药价意味着更多药品在市场上消失,那么留下来的都是高价药。再一个就是我们的产业发展,药品生产流通是我们国家一个大的产业,这一轮新医改不能让任何行业垮下去,相反大家应该均衡发展。怎么发展?不单单是药价问题,更重要的是我们行业要发展,什么是产业政策,政府鼓励什么,限制什么,需要一个总的纲领,这个纲领是统一全部门的,我们现在是各管各的,这样就很难形成合力。所以医药企业,你是疲于应付各个部门的检查,实际上你很难得到一个明确的信号,就是鼓励什么,发展什么,你对这个部门合适,未必对那个部门合适,各部门的政策也很难形成合力。所以应该抓紧制定我们国家医药行业产业的政策,使我们整个医药产业做大做强。

  我觉得随着国有企业的改革,从根上解决这个问题,同时随着行业产业政策的发展,我们整个行业的发展会越来越好。(金丰杰整理)

(责任编辑:王乐羊)
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