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关于完善我国城乡贫困医疗救助制度的建议

  在新的医改制度设计中,让贫困人口公平地享有基本医疗卫生服务,是备受社会关注的问题之一。近日,复旦大学完成一项全国性“ 完善贫困人口医疗救助模式研究”,客观地揭示出我国现行医疗救助模式存在的缺陷和不足,提出应形成“低水平、广覆盖、广收益”的政策理念和基本医疗与“大病风险”相融合的综合性医疗救助模式,使医疗救助从“大病救助”末端治理转向基础性改善贫困人口健康状况——

  完善我国城乡贫困医疗救助制度

  现行医疗救助模式及特点

  按照我国不同经济发展水平和地域特征,课题组成员对上海、湖北、湖南、青海四个地区的农村与城市目前对贫困人口实施医疗救助现状进行了调查研究。

  上海模式:医疗救助的对象为城市“三无”人员和各类特殊救济对象、因患大病或重病造成家庭生活困难的低保户人员、年满60周岁的无业老人和年龄在16周岁以下的未成年低保户,以及因患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病,经互助救助帮困措施后个人自负医疗费仍有困难的低保人员。医疗救助标准为门急诊医疗费用原则上自理;住院基本医疗费用补助25%~50%,全年累计医疗救助额度一般不超过5000元。

  重庆模式:对农村五保户、低保、特困家庭成员和重点优抚对象及未参加城镇医保的低保户实施基本医疗救助或大病医疗救助。主要采取基本医疗救助卡制度、大病取消起付线的定额救助及与新农合有效结合等方法。

  西宁模式:医疗救助对象为全体低保户。救助标准为门诊医疗费用共付;住院医疗费用遵照民政部门住院救助办法执行;慢病医疗费用(高血压和糖尿病)每人每年120~240元。

  湖南石门模式:对农村五保户及患重大疾病特困人口实施门诊救助或大病住院救助,每人每年30元门诊费定额包干;五保户在乡镇卫生院住院医疗费报销70%;对常见病和慢性病患者分困难类别和病种每年给予200~3000元的医疗救助卡。

  上述医疗救助模式均采用医前支付或医后报销两种资金支付方法。医前支付方式包括发放“一卡通”直接预支救助金,也有在救助对象就诊时直接减免应该救助的费用。医后报销则是就诊后报销规定的救助费用。

  救助实践的经验与不足

  首先,几种现行救助模式都侧重救助低保户、特困户中的大病患者,有效缓解了这类群体面临“因病致贫”的高风险。

  青海西宁的UHPP项目,为最大限度改善弱势群体的医疗卫生服务可及性和公平性,设计“1+X”脆弱人群识别机制。“1”是由民政部门确定的贫困家庭,“X”是不被最低生活保障制度所覆盖但在享有医疗卫生服务存在较大困难的其他弱势群体,如外来流动人口因病致贫的家庭等。该模式还根据贫困人口的实际医疗负担设计了大病二轮救助,很好地兼顾了贫困医疗救助的广度和深度,体现了以人为本的发展理念。

  其次,医疗救助与社区卫生服务、新农合做到有效结合。

  青海西宁UHPP项目的救助保障内容,不仅包含基本医疗服务,也包含公共卫生预防保健服务;除门诊和住院医疗救助外,还实施儿童计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、慢性病管理等,使贫困人口的健康在有限资金的条件下,得到最大限度的改善和提高。

  贫困医疗救助还与新农合制度有效结合。湖南石门县政府明确对农村五保户和低保户,由民政局和乡镇政府无条件资助他们人人参合,使全县1.7万农村五保和低保对象全部参加了农村新农合。重庆不仅帮助救助对象参合,还对其取消了新农合制度的“起付”线,垫平了医疗救助的“门槛”,使患病的贫困救助对象可以毫无障碍地进医看病。

  但是,现行医疗救助模式的制度设计缺陷及不足也显而易见。由于救助制度设计着眼于医疗救助资金的“收支平衡”而非“社会福利效益最大化”,致使救助标准与水平总体上都比较低,大病病种的规定限制和缩小了贫困医疗救助的范围,定点医院限制了救助对象选择的空间等。

  在具体实施过程中,存在因医疗保险带来的医疗机构趋利行为;经济补偿与对贫困人口的减免服务混淆了医疗服务的合理性和医疗救助的功能;个人账户的方式不利于医疗风险的有效分摊;对疾病补贴导致内部不公平性,以及由于程序和规范不统一,出现人情救助和长官意志影响医疗救助规范化建设等诸多繁杂问题。

  城市应立足基本医疗

  改善和提高城市贫困人口医疗服务的公平性和可及性,需要建立以社区卫生服务为基础、多部门协调配合、全社会参与、具有可持续发展的贫困医疗救助制度。

  首先,应彻底改变医疗救助“大病救助”末端治理方式,把立足点放在基本医疗救助上,做到基本医疗救助广覆盖。

  让贫困医疗救助水平与社会经济发展水平相适应,具体操作简便易行,降低管理成本,避免因管理水平不同导致不发达地区的人力资源障碍。救助资金使用应坚持成本效果原则,保证为成本低、质量优、效果好的医疗卫生服务提供资金。提倡实施差异性推进战略,如经济发达地区基本药物目录可以宽一点,不发达地区相对窄一点。

  其次,医疗救助应以社区卫生服务中心为运行平台,兼顾门诊和住院服务救助方式,以财政救助资金为支柱,以社会筹集资金作为补充。

  方案设计应由民政部门将医疗救助资金预付给社区卫生服务中心,社区卫生服务中心以全科团队为服务模式,对救助对象实行健康的家庭管理,提供经济适宜性的医疗服务。

  第三,医疗救助体系的运行与管理,应建立准入机制并引进竞争机制,确保医疗救助资金的有效利用。

  贫困医疗救助资金管理,原则上应由民政部门将财政预算医疗救助资金分为三个部分。其中主要部分预付给社区卫生服务中心,其次作为撬动社会资金的政府引导资金,另一部分作为住院风险共济基金。三部分资金的比例应根据当地实际而定。

  第四,社区卫生服务中心医疗救助内容应分为基本门诊服务和基本住院服务。

  前者按当地常见病、多发病、慢性病等编制基本药物目录,对贫困人口实行准免费的门诊服务。后者由社区卫生服务中心为住院患者制定最合理、经济的诊疗方案,对需要转诊的患者由社区卫生服务中心向上级的医院预付转诊费用,超出预付费用部分由贫困人口自己承担。

  第五,动员社会力量筹集医疗救助资金。

  从医疗救助制度的历史看,任何一个国家都不能把贫困人群的大病完全包下来,必须动员社会力量参与。政府的投入主要解决基本医疗服务。而对患特殊、重大疾病的贫困人口实施医疗救助,需设立特殊、重大疾病救助基金,其资金来源包括社会慈善基金、社会捐助资金、街道资金等各种途径和渠道,可以考虑从政府医疗救助资金中划出一部分资金用作引导资金。

  需要明确的是,特殊、重大疾病救助基金使用应遵循以下原则:急性病优先于慢性病救助;在救命救急的前提下,年轻的、恢复劳动能力可能性更大的优先救助于年老的、已丧失劳动力的;救助家庭困难程度更大的,救助的边际收益可能更大;同等条件下按申请救助登记的时间先后进行救助。

  第六,医疗救助制度组织实施与管理应统一、规范。

  确定医疗救助对象,要建立一套完整的申请-调查-审核-审批-公示程序。有条件的地区可建立医疗救助对象信息库,实现医疗救助对象的动态管理。

  政府医疗救助资金须专款专用,不得提取管理费或列支其他任何费用,同时要定期向社会公布医疗救助资金的筹集和使用情况,接受有关部门和社会的监督。

  对实施医疗救助的社区卫生服务中心,须设立准入标准,严格审批程序,并与管理部门签订服务协议、责任书,制定收费标准、处方病历管理方法及就诊、转诊程序。

  管理特殊、重大疾病救助基金,需组建基金委员会,负责筹集和管理基金,确定各种途径社会资金的救助条件和范围,做到不同来源资金之间救助对象内容不重复、不遗漏。

  需引入第三方评估机制,建立来自高校、医疗机构、商业性或公益性基金组织的专家库,加大对基金使用的监管。

  有效控制救助资金使用风险,可实施救助资金预付制,明确社区卫生服务中心对超出预付范围的医疗费用自行担负,结余资金不得挪作他用,避免医疗服务产生趋利行为或医疗救助资金利用不足。需要注意的是,社区卫生服务中心实施最合理的治疗行为后,仍出现超出预付资金现象时,管理部门要及时查找原因,准确调整政策。

  对贫困人口施行基本门诊服务应采取准免费策略,要求贫困人口每次就诊时缴纳1~5元钱诊疗费,避免贫困人口对医疗救助的过度利用。同样,“共济风险基金”的使用,遇到贫困人口大病特别多的情况,应由社区卫生服务中心承担一半的转诊预付费用,住院共济风险基金承担另一半费用,实现风险分摊。

  农村要依靠新农合“平台”

  由于新农合制度已逐渐在全国普及,农村贫困医疗救助制度应作为一种辅助制度来进行设计。

  第一,对于大病或住院医疗救助,根据目前的试点实践,可有两种选择的方案,即“修桥铺路”方案和“零门槛”方案。前者帮助医疗救助对象付费加入新农合,在大病医疗和住院医疗发生时,帮助医

  疗救助对象支付一定的医疗费用,使医疗保障制度能够惠及贫困人口。后者是帮助农村低保对象、五保对象和重点优抚对象付费加入新农合制度,努力将新农合制度的“门槛”降到零。

  这两种方案的基本要点,都是以医疗救助为“黏合剂”,将尚未整合成一体的医疗保障制度整合起来,保障农村贫困人口享有基本的医疗服务。两者的区别是,在资金比较宽裕的地区,后者比前者更有利于医疗救助对象,因为无须支付“填平门槛”的费用,救助对象住院治疗会更方便些。

  第二,重视对慢性病实施医疗救助。根据农村医疗条件的差异,慢病救助方案可以采取制作含一定金额的IC卡,根据病种和病情的不同,发给有需要的医疗救助对象,使其定期去定点医院购买所需药品;也可以采取按病人及其病种和病情预付给定点医院一定的金额,让救助对象定期去定点医院领取所需药品。

  第三,医疗救助资金比较宽裕的地区可对常见病实施医疗救助,可采取将常见病治疗费用按一定比例随低保金一起支付给救助对象,或者采取IC卡或定点预付(后付)的办法。前者实施比较方便,缺陷是不能专款专用,救助对象没有病的时候,这部分钱会用于生活消费,而一旦有病,钱又不够;后者能做到专款专用,但不能及时获得,实施时需要再行对病人进行评估,影响使用效率。

  需要注意的是,实施农村医疗救助方案不能用医疗救助基金帮助救助对象参合,避免改变社会救助资金专款专用性质;医疗救助应考虑在救助金额上而非病种上设限,如大病或住院救助每人次最高可救助3000元,再根据病情和实际开支上下浮动一个幅度,这样既可考虑救助对象的实际情况,扩大救助面,同时在资金上也容易控制;另外,还可以用慈善的方式补充医疗救助的不足。因为,在“新农合+医疗救助”制度组合之外剩余的医疗费用,救助对象可能还是无法承担,弥补这方面的制度缺陷,即使是政府财政拿钱,也应该放到慈善机构去做。建议今后慈善捐款应主要用于帮助贫困家庭解决医疗费用问题。

  第四,医疗救助应尽量利用新农合运行的“平台”,避免另起炉灶。农村医疗救助须把帮助救助对象支付医疗费用作为基本职责,目前新农合微机管理系统已比较完善,只需加入医疗救助所需的若干信息,在医疗救助完成的过程中,及时将处理的结果公之于众就行了。

  第五,医疗救助并不能解决“看病贵、看病难”问题。目前,同样的药品在不同地方的价格相差很大,贫困群体对定点医院药价高普遍反映较多。所以,应避免因此产生特殊的“垄断”,建议在定点医疗救助机构中引入竞争机制,增加更多的、不同层次的定点医院供患者选择。同时可考虑实行医药分离,或建立药品专供系统,以加强对药品流通环节的监管。

  贫困医疗救助范围需要拓展

  医疗救助制度除了涵盖城乡贫困人群外,还应兼顾那些因遭遇突如其来的伤病袭扰而陷入困境的人群。因此,在条件许可时,医疗救助制度适度的拓展与扩张也应摆上政府的议事日程。

  首先,需要建立流动人口应急救助机制。

  据调查,我国的流动人口已经达到1.47亿人,如果按通常的3%的大病发生率推算,每年会有440多万人遭遇突发急病或意外事故,即使考虑这些人都在劳动年龄段,身强力壮,发病率较低,只取其1/10来计算,也会涉及44万人,不是一个小数字。当然,这些人可能会参加新农合,但处于流动在外的状态时,会出现“远水救不了近火”。

  对于流动人口突发急病或遭遇意外事故,医院拒绝为其诊治的事件,近年屡见报端,虽然政府下令予以禁止,但因所需经费没有一个明确的说法,医院也有苦衷。所以,各地政府应建立流动人口应急救助基金,明确当流动人口突发急病或遭遇意外事故被送至医院时,医院必须马上实行医疗救治,所需资金先在医院挂账。当患者病情稳定后,如无力支付医疗费用可向民政部门提出申请,由民政部门对患者情况进行调查核实,然后对所需资金进行处理。如患者在家里参加了新农合,则按规定报销费用;如符合医疗救助条件,则由其家庭所在地的民政部门给予救助等。应强调的是,病人出院,由病人及家属、医院和民政部门一同结账,如果病人实在无力偿还医疗费用,仍先在医院挂账,由民政部门以个案方式向当地财政部门提出申请。一般情况下,当地财政部门应该给予报销这笔欠账。

  其次,设立单项医疗救助制度,实施按需要提供医疗救助。

  目前的医疗救助制度设计都是针对经济特困人群的,但收入略高于低保标准而难以入围的低收入群体也可能因病致贫。因此,有条件的地区,有必要为有需要的贫困边缘群体设立单项医疗救助制度。在条件富裕地区,可以将这项制度推广,即所有社会成员在必须支付的医疗费用超过本人的负担能力时,都可以向政府申请医疗救助。

  按需提供医疗救助的方案要根据地方财力进行设计,如有支付能力但不是很强的地区,可以设定当地的低收入标准线,规定在标准以下、低保标准以上者都在救助范围之内。民政部门将批准入围的低收入户名单提供给医院,其就医所需资金分给病人、医疗保障部门和民政部门三方,该谁负责就谁负责。

(责任编辑:石翔)
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