高血压有奖调查问卷-搜狐健康

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　　感谢您参与此次调查：为了了解和提高居民的高血压防治意识，卫生部心血管病防治研究中心携手搜狐健康频道、生命时报共同开展了此次调查。本调查问卷由填表人自愿填写，卫生部心血管病防治研究中心负责收集管理，用于了解填表人对高血压的知晓情况。

　　奖品设置：本次高血压调查问卷设一等奖2名、二等奖5名、三等奖10名，将分别获得价值500元、300元、100元的奖品。所有问题全部回答并且个人信息填写完整者有资格参加抽奖，获奖者名单将在网上公布。

　感谢北京诺华制药有限公司为本次调查提供支持

1、	您知道自己的血压水平吗? *

是否

2、	您最近一次测量血压是什么时候? *

最近3个月内 3-6 个月前 6个月至1年前 1年多前我不记得了我从未测量过血压

3、	您患高血压多久了? *

1年 2-3年 3-5年 5年以上无不知道

4、	您是否服用高血压的药物？ *

是否

5、	血压高时有症状吗? *

是否

6、	你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *

高血压家族史超重/肥胖不常运动高度紧张状态糖尿病年龄高盐饮食

种族高脂饮食过量饮酒性活动吸烟其他:

7、	您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *

有无我不知道

8、	高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *

120/80 130/85 140/90 160/95

9、	高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *

心脑肾眼动脉不知道

10、

您的高血压知识主要来源是? （多选） *

广播电视台健康书刊家人朋友医务人员网络

11、

你的饮食中含盐情况如何？（多选） *

口味重，含盐多口味中等口味清淡，含盐少

12、

近1年您每天的饮酒情况如何？ *

每天饮酒，半斤每天饮酒，2两每天饮酒，1两每天饮酒，1两以下不饮酒

13、

近1年您每天的吸烟情况如何？*

每日吸香烟，20支以上每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，5-10支每日吸香烟，5支以下每天吸烟，不固定数量不吸烟

14、

近1年您每周运动情况如何？*

每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）

每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）不运动

15、

您每月自测几次血压？*

4次 2次 1次从来不测

16、

您使用哪类血压计？*

电子血压计水银柱血压计

17、

您多长时间做一次健康体检？*

每6个月一次每年一次每两年一次每3-5年一次从未做过健康体检我不记得了

请填写您的个人资料

姓名: 电话: 　注：姓名、电话供抽奖使用，自愿填写

性别： 男女 *　　 出生年月: *

职业： 干部专业技术人员办事人员和有关人员其它 *

民族： 汉回蒙满其他 *

文化程度： 高中大学硕士博士其他 *

身高(cm): * 　体重(kg): *

您最近一次测量血压为: / 毫米汞柱 *