| 姓名 *
|
出生年月: * |
| 您的婚姻状况 |
未婚 |
已婚 |
您的生育状况 |
已生育 |
未生育 |
| 职业: * |
行业: * |
| 地址: * |
邮编: * |
| 电话: * |
邮箱: |
| 自查内容（请按照您的实际情况提交“是”或者“否”） |
| 测测您自己的生活习惯 |
 您的性生活是否过早（≤18岁） |
是 |
否 |
| 您是否抽烟（每天1包以上） |
是 |
否 |
| 您是否吸毒 |
是 |
否 |
| 您是否有多个性伴侣（≥10） |
是 |
否 |
| 您配偶是否有多个性伴侣（≥2） |
是 |
否 |
| 您是否长期服用口服避孕药8年以上 |
是 |
否 |
| 生育和子宫疾病也有关系 |
| 您是否早婚早育 |
是 |
否 |
| 您是否生育超过3次 |
是 |
否 |
|
看看你是否真有了症状 |
| 你是否有白带增多、颜色发黄现象 |
是 |
否 |
| 您白带是否混血 |
是 |
否 |
| 您是否有接触出血(性生活或是妇科内诊检查后阴道出血现象) |
是 |
否 |
|
查查您是否有这样的病史 |
| 家族中是否有妇科肿瘤病史 |
是 |
否 |
| 您曾经是否患有单纯疱疹病毒 |
是 |
否 |
| 您曾经是否患有艾滋病毒感染或其它性病 |
是 |
否 |
| 您子宫颈是否有过各种损伤 |
是 |
否 |
| 您是否有宫颈糜烂 |
是 |
否 |
| 您是否有过人乳头瘤病毒（HPV）感染 |
是 |
否 |
| 自查表说明： |
| ＊ 本活动五洲女子医院提供以下优惠服务 |
| HPV检测、TCT检测８折优惠 |
| 赠送 SPA或生活美学指导一次，顾客可根据需要选择其中一项
|
| ＊ 专家提醒：以上问卷中，您若有一个“是”，请到北京五洲女子医院咨询检查。 |
| ＊ 在搜狐下载页面，填写完整，到普查地点，您将享受各项增值优惠服务。 |
| ＊ 详情请咨询
010-87769899 |
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我还想说两句 |
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