|  | | 结核性脑膜炎 | |
结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，简称结脑）是小儿结核病中最严重的病型，常在初染后１年内发生。近年来发病率已大为降低。
【流行病学】主要见于１～５岁小儿。北京儿童医院１９６４～１９７７年收治的１１８０例结脑患儿中，３岁以内者占５６．７％而其中约半数（４８．５％）为１岁以下婴儿。以春冬发病较多。麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因。头部外伤、手术及过劳等都可为偶见之诱因。
【发病机理】多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院１９６４～１９７７年所见１１８０例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占４４．２％。在这１４年从１５２例结脑的病理解剖，发现有全身其他脏器结核病者１４３例（９４％）；合并肺结核者１４２例（９３．４％）（其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结核约占６２％，肾粟粒结核４１％，肠及肠系膜淋巴结核约占２４％。结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外，结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
【临床病型】根据小儿结脑的病理变化、临床表现和病程轻重，可分为以下４型。
１．浆液型 其特点为浆液渗出物只局限于脑底，脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化检查方面正常，经抗结核治疗后症状及脑脊液变化很快消失。多在粟粒性结核病常规腰穿时发现。根据我们对１０３０例结脑患儿的分析，本型占２．１％，全部属早期病例，占所有早期结脑病例的１／２。
２．脑底脑膜炎型 为最常见的一型。炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特征为有明显的脑膜刺激症状及颅神经障碍，可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但没有脑局灶性症状；脑脊液有典型结脑变化。根据我们观察，本型占结脑总数的５２．５％，可见于各年龄组。其中７５．５％属中期，14．６％属晚期。本型较浆液型预后差，但及时诊断，正确治疗，病程经过一般仍属良好，如感染的结核杆菌为原发耐药菌，则疗效不佳，预后差。
３．脑膜脑炎型 当脑底脑膜炎型诊断或治疗延误，炎症病变常从脑膜蔓延到脑实质，病理上可见脑实质炎症充血或出血，多数为点状出血，少数呈弥漫性甚至大片出血。发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时，可见到脑梗塞和软化，部分病例可见到单发或多发结核瘤，并可引起局灶性症状。结核病变在脉络丛或脑室管膜可引起脑室管膜炎；当炎症波及间脑时可出现植物神经功能紊乱；炎症如蔓延到延髓或压迫延髓时可出现迷走神经综合征而导致死亡。除脑膜刺激症状、颅神经受损症状及脑实质损害症状外，颅压增高及脑积水症状明显。本型远较前两型为严重，病程长，常迁延伴有恶化及复发。脑脊液变化常较脑底脑膜炎为轻，且可较快恢复正常，与临床好转不相平行。我们观察本型占结脑总数的４３．９％，年龄多幼小，３岁以下者占７７％。预后差，脑实质损害及脑积水严重者，即使临床恢复，亦常留有严重后遗症。
４．结核性脑脊髓软、硬脑膜炎（或简称脊髓型）炎性病变不仅限于脑膜和脑实质，且蔓延到脊髓膜及脊髓。除脑和脑膜症状明显外，又有脊髓及其神经根的障碍，如截瘫、腱反射亢进、震颤、感觉障碍、括约肌功能障碍（尿潴留、顽固性便秘或大小便失禁）、神经性营养障碍（肢体浮肿、褥疮）等。脑脊液通路梗阻：有明显的蛋白、细胞分离现象，脑脊液可呈黄色，蛋白达１０ｇ/L（１ｇ/dl）以上，甚至有达４０～５０ｇ/L（４～５ｇ/dl）之多。病程长，预后不良。本型占结脑总数的１．５％，多见于年长儿，病程长，临床恢复慢，如不合并脑积水，一般死亡率不高，但常遗留截瘫后遗症。
【鉴别诊断】有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等，此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及体征后，甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别。根据北京儿童医院１８０例曾误诊的结脑分析最易误诊为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及脑肿瘤。
１．化脓性脑膜炎 婴幼儿结脑起病急者每易误诊为化脓性脑膜炎；反之，化脓性脑膜炎经过不规则抗生素治疗而脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑。根据我们观察，２岁以下小儿约有１５％在住院前被误诊为化脓性脑膜炎。其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于２岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部Ｘ线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于１０００×１０6/Ｌ（１０００／ｍｍ3），且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细菌学检查。我们曾看到，细胞只有数百个，而涂片及培养发现流感杆菌或脑膜炎双球菌，也曾有细胞数超过２０００而涂片或培养找到结核杆菌者，所以第１次脑脊液涂片及培养至关重要。
２．病毒性中枢神经系统感染 主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。
（１）流行性乙型脑炎：流行于夏秋季，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜睡，３～４日后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。
（２）腮腺炎脑膜脑炎：可在冬春季流行，亦可散发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。
（３）脊髓灰质炎：在夏秋季流行，起病较急，有典型的双峰热型，多无意识障碍，受累肢体腱反射消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同。
（４）肠道病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹及肌肉痛，病程较短。
（５）淋巴细胞性脉络丛脑膜炎：多在冬春季节发生，常见有感冒症状，在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状，其特点为起病较急，病程较短，一般在７～１０日可恢复，预后良好，脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数，可达９５％以上。糖正常，蛋白轻度增高。
各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：①常有特定之流行季节。②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎。③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于１ｇ／Ｌ（１００ｍｇ/dl）。④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法，如血清学检查及病毒分离等（参阅各有关专章节）。
轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难，处理原则是：①先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验、肺Ｘ线片等以协助诊断。②不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。③鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。
３．新型隐球菌脑膜脑炎 其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见，故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上可有新型隐球菌生长。此外，用乳胶凝集或补体结合试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原可辅助诊断。
４．脑脓肿 脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、脑ＣＴ及脑血管造影等检查。
５．脑肿瘤 脑肿瘤可误诊为结脑，因为：①小儿脑瘤７０％左右位于幕下，尤多位于第４脑室及小脑，由于小脑幕下颅腔较小，易有颅压高现象。但在小婴儿由于颅缝易于裂开，使颅压高症状表现不明显，直到晚期颅压高明显时才出现症状，病程看来似甚短暂，与一般较大儿童病史较长不同。②小儿脑瘤多位于中线上，常缺乏定位症状。③小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状。④婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征、颅神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。
但脑瘤与结脑不同处为：①较少发热。②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷较少见。④颅压高症状与脑征不相平行。⑤脑脊液改变甚少或轻微。⑥结素试验阴性，肺部正常。为确诊脑瘤应及时作脑ＣＴ扫描以协助诊断。
此外结脑尚须与各种传染病后脑炎、脑囊虫病及脑血管畸型等相鉴别。
典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第１症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。
【病理变化】脑膜弥漫充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变为最明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内积存较多的浓稠胶样渗出物，呈灰白色乃至灰绿色混浊状态。浓稠渗出物及水肿包围挤压颅神经可引起颅神经损害。炎症可波及脑干、脊髓及神经根。脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润，早期主要表现为急性动脉炎。病程越长则脑血管增殖性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎。以致脑梗塞软化或出血。北京儿童医院１５２例结脑病理检查发现脑血管病变者占６１．２％。脑膜炎症病变可累及脑皮质而成结核性脑膜脑炎，占病理证实的１５２例结脑中的75％。少数病例在脑实质内有结核瘤（图２０-2２），病理检查１５２例结脑中２５例（１６．４％）有单发或多发结核瘤。病程中常见脑积水及脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其他表浅部的血管间隙、神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍；这两种情况可致交通性或非阻塞性脑积水。此外，炎症渗出物积聚于小脑延髓池或堵塞大脑导水管及第４脑室诸孔，可致急性阻塞性脑积水治疗可晚而成为慢性的病例，可致慢性阻塞性脑积水。脑室扩大，挤压脑实质，萎缩变薄。北京儿童医院病理检查１３２例中８５例有脑室扩张，占６４．４％，脑积水发生可甚早，如４例病程仅１周者已发生明显脑积水。
【预防】预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染，有效措施如下：
１．必须做好ＢＣＧ初种及复种工作 经验证明，有效的ＢＣＧ接种可防止或减少结脑的发生。根据临床观察，结脑患儿多为未接种过ＢＣＧ者，少数患儿虽出生时接种过，但未定期复种。因此新生儿接种ＢＣＧ及以后的复种工作，实不容忽视。
２．早期发现并积极治疗传染源 早期发现成人结核病患者，尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师，做好防痨工作，加强成人结核的管理和治疗。
３．提高小儿机体抵抗力 正确的喂养，合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。
４．早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病 早期及彻底治愈小儿原发性结核病，可大大减少结脑的发生，应用IＮＨ进行化学预防对防止结脑有实际意义。
【临床表现】发病缓慢。但在婴儿可见起病较急及以惊厥为首现症状，而被误诊为手足搐搦症。
１．小儿结核性脑膜炎症候
（１）一般症候：主要为结核中毒症状，包括发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神状态改变等功能障碍症状。
（２）神经系统症候：包括５方面：①脑膜症状，是由于病理改变直接刺激软脑膜而引起；②颅神经损害症状；③脑实质刺激性或破坏性症状；④颅压增高症状；⑤脊髓障碍症状。
２．病程分期 根据临床表现，病程可分３期：
（１）前驱期（早期）：约１～２周，前驱症状包括有精神状态的改变，如烦躁好哭，或精神呆滞，不喜游戏。此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、见瘦、便秘或无原因的呕吐。年长儿可自诉头痛，初期多轻微或非持续性。婴幼儿可起病急遽，前驱期很短或无，一发病即出现脑膜刺激症状。
（２）脑膜刺激期（中期）：约１～２周，头痛持续并加重，呕吐加重并可变为喷射状，呕吐是各个年龄组最常见的症状。逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安相交替。患儿可有知觉过敏，在触动他或检查时因感痛楚而喊叫。便秘加上经常同时出现的舟状腹，为小儿结脑典型症状之一。可有惊厥发作，但发作后神志尚清醒。此时期体征可有前囟饱满或膨隆，项强直，屈髋伸膝征（Ｋｅｒｎig′ssiｇｎ，克氏征），屈颈动腿征（Ｂｒｕｄｚｉnski′ssigｎ，布氏征）及病理跖 反射（Ｂａbiｎｓki′ssigｎ，巴氏征）阳性，浅层反射一般减弱或消失，腱反射多亢进。此外有肌肉震颤及皮肤红色划痕等。常见颅神经障碍症状，如动眼神经麻痹可见眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大，外展神经及颜面神经麻痹。此期不少患儿已有明显颅压高及脑积水的症状及体征，如高热，呼吸不正，颅缝裂开有破壶音，头皮静脉怒张，头皮及眼睑浮肿，瞳孔不等大，眼底视乳头水肿等，最后可出现角弓反张、偏瘫或肢体强直等。
（３）昏迷期（晚期）：约１～３周，以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧、半昏迷而进入完全昏迷，多于惊厥后陷入昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。颅压增高及脑积水现象更为明显。最后四肢肌肉松弛、瘫痪，出现尿潴留，一切反射消失，或呈去大脑强直；临危时可体温骤增，血压下降，脉搏细速，出现阵-施氏呼吸，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
３．病程 一般３～４周，无特效治疗以前死亡率达１００％。自出现抗结核药物后，如能早期诊断，正确治疗，可完全治愈。
４．血象 在不伴有持续较久的其他部位结核病变的情况下，红细胞与血红蛋白变化多不显著。北京儿童医院收治结脑２３５例中，轻度贫血者，血红蛋白９０～１１０ｇ／Ｌ（９～１１g/ dl），占１７．２％；中度贫血者，血红蛋白６０～９０g/Ｌ（６～９g/dl），占２．５％，多为低色素性贫血。白细胞多正常或轻度增高，大于１５×１０9/Ｌ（１５０００／ｍｍ3）者，只占２２％左右，其中（６０～８０）×１０9／Ｌ（６万～８万／ｍｍ3）者只占１．８％。中性多形核粒细胞百分比超过0．６０（６０％）者达６８．１％。５３．３％患儿的血沉轻度及中度增快，最快者达１００ｍｍ／１ｈ。
５．脑脊液变化 压力显著增高。外观清亮或略混浊呈磨砂玻璃样，偶呈黄色。细胞计数常在（２００～３００）×１０6/Ｌ（２００～３００／ｍｍ3），偶有超过１０００×１０6/Ｌ（１０００）者，上述２３５例患儿中，脑脊液白细胞超过１０００×１０6/Ｌ（１０００／ｍｍ3）者占５％，最高１例达１１２００×１０6／L（１１２００）。单核细胞占０．７０～０．８０（７０％～８０％）；中性多形核粒细胞超过０．５０（５０％）者仅见于早期病例，或疑有小结核瘤破溃，此时白细胞总数亦甚高。脑脊液球蛋白试验阳性，蛋白含量恒在0．４ｇ/L（４０ｍg/dl）以上，一般多在１～３ｇ/L（１００～３００mg/dl），偶见高达４０～5０ｇ/L（４～５ｇ/dl）者。糖含量减少，常在0．３ｇ／Ｌ（３０ｍｇ/dl）以下，其减少的程度与病程的早晚有关。氯化物含量经常低于１０２mmol/L（６００mg/dl），甚至可在８５mmol/L（５００mg/dl）以下。糖及氯化物同时降低，为典型结脑的改变。经过１０余小时冷藏静置后，脑脊液内多可出现网状薄膜，涂片耐酸染色可发现结核杆菌。患儿之侧脑室液亦多有变化，北京儿童医院在结核性脑膜炎合并脑积水作侧脑室引流的３０１例中，检查单侧或双侧首次侧脑室液，发现白细胞计数（１１～５０）×１０6/Ｌ（１１～５０／ｍｍ3）者占４２．６％，（５１～５００）×１０6/Ｌ（５１～５００／mm3）者占２３．５％，最多１例达４６２×１０6/Ｌ（４６２／mm3）。生化检查糖和氯化物降低，蛋白增高，但不如腰椎穿刺所取脑脊液之变化显著。侧脑室液的变化证实有室管膜炎存在者达８３．２%。
【诊断】
１．早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史及ＢＣＧ接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史，结素反应阳性或已有结核病的小儿，当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。北京儿童医院１１８０例结脑中，６３％有结核病接触史，９２％未接种过ＢＣＧ，约１／３发生于春天，凡临床上怀疑本病者应及时检查脑脊液。在诊断未决定时，不可用退热、镇静以及肾上腺皮质激素等药物，以免掩盖症状，耽误早期诊断和及时治疗。
２．对可疑为本病的小儿应早做结素试验 阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结素反应有时较弱，因此ＯＴ０．１ｍｇ或ＰＰＤ５IＵ不引起反应时，应以OＴ１～２ｍｇ或ＰＰＤ２５０IＵ的剂量复试。北京儿童医院曾对３４５例结脑患儿进行分析，约有７％患儿直到ＯＴ１ｍg才出现阳性反应，而且有４．４％患儿呈假阴性，因此不能因结素试验阴性而轻易否定结脑的诊断。近来有用特异抗原如ＰＰＤ在体外作淋巴细胞转化试验以协助诊断结脑者，皮试阴性的结脑患儿作此试验可呈阳性。
３．胸部Ｘ线摄影对诊断有帮助 根据１１８０例结脑患儿Ｘ线检查，显示有活动性肺结核者达８６．９％，其中属于粟粒型肺结核者４５４例，占活动性肺结核的４４．２％。但需注意亦有８．６％患儿肺部正常，这些都是年长儿童。
４．临床表现 皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺Ｘ线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。我们曾见到２例Ｘ线片尚难确定有粟粒结核，经眼底检查发现结核结节而肯定了结脑的诊断。根据２１３例结脑患儿的眼底检查结果有脉络膜粟粒结节者占１４％。
５．脑ＣＴ检查 北京儿童医院自１９８６～１９９２年对５０例结脑患儿做脑ＣＴ检查发现最常见异常为脑积水（６６％），其次为脑梗塞（３４％）、脑萎缩（１６％）、旁脑水肿（１２％）、结核瘤（１０％）、钙化灶（８％）及硬膜下积液（４％），只１０％患儿无异常所见。结脑ＣＴ所见异常与我院过去１５２例病理检查结果极为相似，说明脑ＣＴ检查对结脑诊断有意义。
６．脑电图检查 急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性８（３周／秒以下）及θ（４～７周／秒）慢活动，不对称。可见不对称偶发尖式棘波；重度异常时可见明显不对称，多发尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变：表现为局部δ波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。
７．最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌 应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色，可查到结核杆菌。曾统计５０例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达５４％。除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。
８．尚有一些早期诊断方法可供参考 如溴化钠及荧光素钠通透试验等，有一定参考价值。在结脑的早期诊断及鉴别诊断方面近年来有以下一些新的方法。
（１）脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3Ｈ胸腺嘧啶掺入法测定脑脊液淋巴细胞转化，见到在结脑时在ＰＰＤ刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。
（２）脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。北京儿童医院测定了３２例正常儿，１８例疑有中枢神经系统感染的患儿，３１例病毒脑炎，１９例化脓性脑膜炎及２０例结脑患儿脑脊液的乳酸盐值，发现正常儿及疑有而实非中枢神经系统感染小儿乳酸盐值均低于２０mg/dl，病毒脑炎儿均低于３０ｍｇ/dl，结脑及化脑多高于３０ｍｇ/dl，认为脑脊液乳酸盐值在３０mｇdl可做为结脑及病毒脑炎的界限，化脑患儿乳酸盐值最高，多在５０ｍｇ/dl以上，比结脑为高，且动态观察恢复较结脑为快，因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别结脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。
（３）脑脊液腺苷脱氨酶的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶的活性高于正常（正常人＜９Ｕ/L），试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早期诊断的协助。
（４）脑脊液免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液IgＧ明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎；IgＡ及IgＭ稍高，较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。北京儿童医院（１９８７年）检测本病脑脊液抗ＴＢIｇＧ认为有临床实用价值，脑脊液免疫球蛋白测定对鉴别结脑与其他脑部疾病有一定意义。
【治疗】
１．一般疗法 必须严格执行下列各项措施：①切断与开放性结核病人的接触。②严格卧床休息，营养必须丰富。③细心护理。改变患儿体位。细心护理患儿眼睛、粘膜及皮肤，预防皮肤褥疮。耐心喂养，保证入量。昏迷患儿应用鼻饲法。④最好能住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。
２．抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗（不间断治疗和长期治疗）。目前多采用ＳＭ、ＩＮＨ、ＲＦＰ和ＰＺＡ合并治疗。其中ＩＮＨ为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程１～１．５年，或脑脊液正常后不少于半年。
ＳＭ：２０～３０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），每日肌注１次，最大量不超过每日７５０ｍｇ。１～２月后根据病情改为隔日１次，１～２月，总疗程３月左右。
ＩＮＨ：１０～２０ｍｇ／（＊·ｄ），一次顿服，最大量不超过每日４００ｍｇ，疗程１～１．５年。
利福平：１０～１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），最大量不超过每日４５０ｍg，疗程６～９月，必要时１年。
吡嗪酰胺：２０～３０ｍ日／（ｋｇ·ｄ），口服，每日最大量不超过１．５ｇ，疗程３～６月。
乙硫异烟胺：１０～１５ｍｇ（kg·ｄ），每日最大量不超过５００ｍｇ，疗程６月，一般为代替ＲＦＰ或ＰＺＡ用。
鞘内注射抗结核药物问题：自ＩＮＨ广泛应用后，鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量：ＩＮＨ２０～５０mｇ／次，可与鞘注激素同时或隔日交替应用。２～４周为１疗程。
３．激素疗法 治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生，故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。
激素剂量要适中，强的松（ｐrednisoｎe）或强的松龙（ｐreｄnisolone）１．５～２ｍｇ／（kg·ｄ），最大量不超过４５ｍｇ/d；地塞米松（dex-amｅｔhasone）比强的松强５倍，故剂量为其１／５；氢化可的松（hydrocortisone）在急性期可静滴１疗程１～２周，剂量５ｍｇ／（kg·d）；于激素减量过程中可配合促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）为每天１２．５～2５Ｕ肌内注射。激素于用药４～６周后缓慢减量，根据病情在２～３月内减完。
在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿，可鞘内注射激素，但对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。
４．对脑积水的治疗 在小儿结脑抗菌药物治疗中，脑积水的控制常为治疗中首要问题。在病程的１～２周即可从临床上诊断出脑积水，可经ＣＴ检查、侧脑室穿刺及引流证实。北京儿童医院病理证实的８５例结脑合并脑积水中，１３％病程短于２周。根据我们４００余例侧脑室穿刺及引流的经验认识到及早控制脑积水非常重要。对脑积水的治疗除常规使用激素外，可采取以下措施：
（１）侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效，或疑有脑疝形成时。持续引流时间１～３周，一般作１～２次即可控制，引流量每天可达５０～２００ｍl。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针，以免损伤脑组织，并经常观察脑脊液压力，防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用，而难于根本解决问题（具体作法见实验室诊断章）。
（２）高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者，以及３岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有３０％尿素、２０％甘露醇、２５％山梨醇、５０％葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。剂量为１～１．５g/／（kg·次），于３０分钟内快速静脉注入，必要时可１天２～３次。此外，亦可应用５０％甘油糖浆口服，１～１．５g/（kg·次），１日可服３～４次，但效果较差。
（３）醋氮酰胺：为碳酸酐酶抑制剂，可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用，从而使脑脊液生成减少，降低颅压。作用较慢。剂量为２０～４０ｍg/（kg·ｄ），分２～３次口服，疗程宜长，可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用，以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时，更为适用。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛，停药后很快恢复，最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭，亦属少见，但要引起注意。我们曾于３００余例中见到３例，于适当处理后均获治愈。
（４）分流手术：如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效，长期应用侧脑室引流只起到对症治疗的作用，而且难以长期坚持，此时在抗结核药物治疗，炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室脑池分流术。我院有３例梗阻性脑积水患儿在手术后，效果尚称满意，其中１例死亡，２例存活，其中１例已存活达１０余年。 ５．中医疗法 祖国医学认为本症久病重病后，热邪稽留、真阴耗损引起脾胃气虚，导致肝风内动、惊痫抽搐，治宜培补脾胃，滋阴平肝为主。可用加味四君子汤或六君子汤，有热加葛根、柴胡、黄芩、黄连等；有抽搐时加用镇惊药物如天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、胆星或蝉蜕等。晚期脑膜炎着重补脾滋阴、扶阳救逆，可用六君子汤加附子、肉桂。有脑积水时可用六味地黄丸加减。后遗症可采用针灸疗法。根据瘫痪及不同神经症状采用不同穴位。
６．对症治疗 高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素Ｂ、维生素B12及大量维生素Ｃ等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量（２５～５０ｍl）多次输血。有多动者可加用安坦２ｍｇ每天２～３次，有肢体障碍，失语时，说明脑实质有病变，其中大部分为脑血管病变，早期应用血管扩张药物似有一定帮助。
７．随访观察 患儿在抗结核药物治疗结束后，必须密切随访观察。根据我们对２４４例远期随访，复发病例全部发生在停药后４年内，绝大多数在２～３年内。因此建议停药后随访观察至少３年，最好５年。凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后２年无复发者，可认为治愈，但仍应继续观察，直到停止治疗后５年。
【预后】北京儿童医院１９６４～１９７２年共出院９７９例结脑，其中死亡１３８例，病死率为１４．１％，影响预后的因素主要取决于以下情况：
１．原发耐药菌株感染 小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题，严重影响了结脑的预后，增加了病死率。根据北京儿童医院观察１９６３～１９６７年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高１４倍左右，１９７３～１９７７年由于应用了利福平等于耐药患儿，病死率有所下降，但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高７倍。
２．治疗早晚 治疗越晚病死率越高，９７９例患儿中，早期病例无死亡，中期患儿病死率３．３％，晚期患儿病死率２４．９％。
３．年龄 患儿年龄越小，脑膜炎发展越快，越严重，因此病死率也越高。同样严重程度，３岁以下婴幼儿较３岁以上者预后为差。
４．病型 脑实质受损严重者预后差，浆液型病死率为零；脑底脑膜炎型为６．４％；脑膜脑炎型为２１．５％，占所有死亡病例的７８．２%。
５．有无合并脑积水 这也与病期早晚有关，合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高，各占２０％和３．９％，有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。
６．初治或复治 复治病例包括复发或恶化者，预后较差。
７．治疗方法 在剂量不足及方法不当时，预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性，发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻，出现脑积水或脊髓障碍，或病程迁延出现脑血管病变和脑梗塞，造成不可逆病变，导致后遗症或终至死亡。
结脑治愈后复发率一般为５％～１０％。根据２４４例随访观察结果，复发率为５．３％。复发多发生在疗程结束后２年内，也偶可在３～５年内发生。复发大多数为１次，偶可多次。复发病例如能及早发现，立即治疗，仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例，效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具，脑电图好转者智能较正常。
| 2001-12-12 18:45:01 |
|
|
