| 国家药品评审中心专家主任药师孙忠实：做好药品不良反应监测 保障用药安全 |
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2003年3月11日12:08
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主持人中国药学会副秘书长胡茵：
谢谢刘处长，她给我们做了一个深刻的报告，国家对整顿医药市场还是非常重视，所以希望刘处长站在国家工商中局的角度多指导我们的工作，特别给我们的制药企业、经营单位提供很好的咨询，规避不正当的行为。下面请孙忠实先生为我们做演讲。
国家药品评审中心专家、主任药师孙忠实：
大家好，我要长话短说，高速进行。我今天讲的题目是做好药品不良反映监测工作，保障患者用药安全。这里特别强调的是合格的药品，因为现在社会上经常出现纠纷，比如“龙胆”性药物，闹得沸沸扬扬，从不良反应来看，原来上市的时候是合格的药品，是国家药监局批准的，现在发现有问题，要变成一个新的处方，做成一个新的合格药品。所以这个合格药品很重要，不是因为质量造成的不良反映。今天许司长讲到很多法律的问题，对此也有很多明确的规定，药品不良反映不是医疗纠纷、医疗诉讼、处理医疗事故的依据，包括个体差异。也就是说，出现药品不良反应跟药师或者医师没有直接的责任，必须要明确。否则我们都怕戴上这个帽子，不愿意去报告不良反映，影响我国不良反映监测工作。现在全球ADR不良反应是什么情况呢？我把它归纳为五句话，叫做发生率更多了，淘汰率更高了，受害人更广了，机制扩大了，损失更严重了。
比如发生率高，世界卫生组织估计中国有多少发生率没有具体的统计，中国每年5000万人住院，至少有250万人因为不良反映住院。这250万当中有50万人是严重的不良反应，每年因此死亡19万人。为此多增加人民币40亿。药品监测部门2002年底收到1.7份关于药品不良反应报告，这个数字是我们前十年综合的十倍，这说明国家对不良反应工作的重视和各省、市单位的重视，我们不良反映检测环境报告上来的数字越来越多，但跟国外一比就差得远了。看看美国收到的不良反映的数字，我们看90年是8万多份到了2001年就是28万份，我们才1.7万份，我们是13亿人，美国是2亿多人，这样一比我们的不良反应数字报得还是少得可怜，表明大家对这个问题的认识还不足。不良反应报告的来源是什么？有很大的学问，看看美国主要是企业，98年、99年、2000年、2001年90％以上都是来自企业，医务机关只占6.5％，恰恰和我国相反，我们的不良反应大部分来自医院，很少来自企业，所以今天在座的企业对这个问题应该有所重视。在我们国家为什么企业报告很少？这就是我们传统观念的问题，我们国家的企业认为报告多了，对企业不利，这个药品就卖不出去，国外不是这样，因为有法律责任。所以刚才许司长讲在观念上要转变，对这项工作的开展就有很大的利益。欧盟的报告1998年只收到4000多份，到2001年就是2.2万份，所以这几年是几何数增长。英国的报告，在过去几年中因不良反应死亡的人数从90年增加到2001年的1100例，增加了五倍，住院天数平均延长了8.5天，每年为此多花11英镑。而且其中50％的不良反应，专家评定是可以避免的，这不仅是英国，其他国家也是如此。美国很重视社区医疗，社区医疗的不良反应还是比较多的，这是美国的调查，调查四个区用药居民用药与不用药的危险增加了1.8倍。主要药物抗感染类药、抗精神药等等，特别强调的是并用药，大家知道我们现在开药一开就是一大堆，同时拿回去用，每个人家里的抽屉都是一大堆药，如果用9种以上就增加了2.3倍，所以要少用药为好。世界卫生组织公告说全球有七分之一的人不是死于自然的衰老或者疾病，而是死于不合理用药。在患者当中，有三分之一的人是死于不合理用药。UMC（现代不良反应中心）每个季度要收到2000个不良反应的报告。
发生率越来越高，淘汰率越来越多，主要由于不良反应撤出市场的很多。这面是开发新药的速度，开发新药的速度远远赶不上撤出速度，当然撤出的有很多是制剂，由于种种原因（主要是不良反应）导致药品撤出市场。重点的药品有很多，因为时间关系，我就举几个例子，这是当初最有名的减肥药，芬多拉明和右芬多拉明在97年就撤出了，因为长期服用造成心半膜的损伤，不久前我国号称天然减肥药里仍然有这种成分，否则就不减肥了，所以很危险。老百姓不知道，就以为是纯天然的。其他国家最近也撤出很多药品，这里举一个例子芬兰、土耳其、西班牙撤出一个镇痛药载体，可在我们很多单位还是热销、热卖的产品，造成了严重的肝脏问题，所以我国要提高警惕。
第三是修改说明书，由于上市后药品出现不良反应，就要修改说明书，修改说明书的量是相当的，这是美国修改说明书的情况。2002年一年，美国不良反应要求修改说明书的情况，比如说在我们国家卖得很火的两种非载体消炎药在说明书上必须要加上对消化道感染这一条。还有其他的抗精神病药、抗糖尿病药物，对这些药的负作用过去有些都不认识，都是需要修改说明书的药。因此美国哈佛大学对上市药品统计了一下，在上市548个新药中有五分之一受到过警告或者是撤出。所谓警告就是要求修改说明书，加警告框和若干项不良反应。为什么不良反应越来越多？这是大家最关心的问题，英国分析是医生诊治病人过短，我国也有这样的情况，排队一小时，诊断五分钟，医生很忙，病还没听完，处方就开完了，考虑时间很短，不够仔细。还有新药开发很多，新病也很多，好多病搞不清这些都造成了不良反应的增加。
我个人认为我们国家主要的原因还有经济利益的驱动，多卖药，以药养医，有处方费等等。中西药都来，尤其是中药和西药的合并使用很令人担忧。还有错误宣传、假冒伪劣等等，世界卫生组织调查在市场流通的药品中大约有50％是假冒的。
不良反应机制越来越复杂，过去我们对不良反应的认识很肤浅，现在要加深认识，就是和基因有更多的关系。这个问题严重之处在于我们经常中西药一起用，这里就存在基因造成代谢上的相互作用，死人很多，因为时间关系不能把这些问题一一展开，比如饮料就可以造成很多药品的不良反应，甚至可以造成中毒、死亡。
当前国内外不良反应最新动向大概是以下五方向，第一是原来以为可以减少，第二至今尚有争论，第三合并用药，第四观点已改变，第五被人们忽视的。原来可以减少的不良反应最典型的是一种非载体效应药，当时开发的出发点就是解决原有的镇痛药的不良反应，找到这个药以后以为没有不良反应，但事实上经过大规模的试验及特别是一个涉及八千人的实验和原有的反映不相上下，所以相关组织要求这两个药修改说明书。这是尚有争论的问题，收到多份不良反应报告，其中有73人死亡。修改的说明书要求使用小剂量等等，包括有的药物不能同时使用。第二是尚有争论的，即第一代、第二代到底谁差的问题，可能做的结果第三代的不良反映和第一、二代没有什么区别，对静脉血栓、脑梗塞这方面的影响的实验。另外激素替代疗法最近争论很大，原因是美国最近做了一个实验，做的结果是激素疗法使乳腺癌、冠心病、静脉血栓发病率增加了，好处只有两个，使骨折、直肠癌的发生率减少，所以美国不良反应机构要求修改这种药物的说明书，原则上只能预防，不能治疗。若干年前我们就知道孕妇吃了易普芬（音）造成所生下的女婴阴道癌，最近又发现造成尿道下列，所以孕妇在怀孕期间有很多药是不能用的。第二个例子是非载体消炎药，可以引起无菌性的脑炎。到目前为止已有170多个无菌性脑炎，主要是因为使用非载体消炎药。抗精神药物可以引起缺血性心脏病，引起性功能的障碍，尤其是男性。干扰素用得很多，尤其是治疗一些难以治愈的疾病，比如肝炎，干扰素现在已经出现了很多的麻烦，因此厂家自己应该提出注意，修改说明书。最不容易被人们注意的是在医院卖得最普遍的杀菌药葵洛酮（音），可以引起根接断裂，尤其是老年人。相对危险高达6.2％，增加了5.2倍，这是很值得我们注意的。我们好象从来没有看到国内报道这样的案例。有一种双酶抑制剂，已被生产该药的公司自己淘汰了。洛比克雷（音）也是新上市的抗血小板药，可以引起TTB，叫致死性血小板减少性紫癫，其实这种药要求少用，而我们认为它是新药，感觉很好，多用。新上市的加净沙星也有一些反应，主要是低血糖大家也要注意。
另外是被忽略的ADR，即中药，传统认为中药是有病治病，无病健身，吃多了没事。现在闹大了，就是认识加深了。我们向见证中心收取了一份资料，收到怀疑植物药引起的ADR是1500份，占全国ADR的0.53％，我国十年收到的中药ADR死亡数占全国ADR报告的5％，中药引起的不良反应越来越多，中药制剂引起的不良反应造成的死亡率越来越高，我国统计接近5％，像双黄连、复方丹参等等。比利时一个医生在2000年发表了一篇文章，开始闹起来，接着美国一个医生发表了一篇文章“草药有益于健康，但安全性如何？当时美国相关机关已撤出13种中药的进口。2002年我们做了一个统计，一些中药造成严重的肾衰。
最后提提ADR的研究和处置。越来越多，越来越重，损失很惨重，健全体制、齐抓共管，要建立一个很好的网络。我认为要搞好这个工作，应该把ADR的建设工作，建在基层单位和企业。它的基础在这儿，要不然就是无源之水，无本之木，即ADR的主体还是生产、经营单位重视，让他们制度化、网络化。
第二要引导重视，从我做起。最重要的就是要划清医疗事故和不良反应界限。因为很多医生把医疗事故和不良反应混为一谈，所以不愿意报，报的话要扣奖金。实际上不良反应是国家保护的，而且和个人责任是没有关系的，前面已经讲过了。国家鼓励包括ADR的认证，保护报告不良反应的单位和个人。因为他不能以此作为医疗诉讼打官司的材料。
再一个要区别ADR的个性和共性，这点是非常重要的。一个药有不良反应，不要把这一类药都杀掉。比如说前两年闹的PPA闹得很凶，我们是否也要把类似的药物都砍掉？有些是大同小异，小异也有异。还有一种药在外国被砍掉了，但在中国没有砍掉，因为在亚洲人其负作用反应比较小。所以有些东西必须区别个性和共性。另外我们可以把ADR这个坏事通过研究变成好事。大家知道米洛酮的负作用是长毛，所以就拿来涂头发，还有伟哥，因为临床效果不好，很多病人不交，他们就问病人，发现了它的作用。一个伟哥一年给辉瑞带来十几个亿的收入。要加强对药品的评价，ADR是事后有效，刚才许司长说工作要事前做，但ADR通常在上市前不能观测到。
如果一个病人，观测率就是百分之百，如果要找到万人观测在临床前几乎是不可能做到的，只有大量上市才能做到规模。再一个是加强药物警戒，这和药物监测工作是有关的，但内容更广泛，是全过程的。比如国家两次通报，2001年9月份通报的5个药品，一是去年通报的9个药品。有一个记者写，你通报给企业和医生干吗呀？你干吗不告诉病人？说药监局管药管得不好。其实这里还有管理问题、法律问题和责任问题。如果我们一步到位，宣传错误了，企业的损失是很大的。但是我们通知了企业，企业可以跟踪，可以继续观察，医生可以小心使用。因为好多药有了不良反应不等于就要枪毙，还要经过一段时间的观察和修改。所以我们不能一步到位，有了不良反应就要枪毙。
药物是一把双刃剑，必须搞好两头，所谓两头就是疗效和安全性，两个都要抓。这个工作功在当代，意在千秋，找到一个不良反应，可以避免一大批人的伤亡。我们要努力协定，有所创建，这是针对我们中国人讲的。我们的不良反应，99.9％是进口的，而我们自己发现的不良反应非常少，据记载只有一个，即士镁矬（音）引起的无菌脑炎，是我国独创的。讲得不对的地方请大家指正。谢谢。
主持人：
谢谢孙主任，不良反应的问题非常重要，各方应该共同携手把不良反应的工作做好。因为时间关系，我们就抓紧了，下面我们请中日医院的药剂科主任常明给大家做医院药房开展药学服务的实践和思考。大家欢迎。
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