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监护仪响了?别急,这几种情况是「误报警」

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  监护警报响起,屏幕红黄闪烁,紧急处理吗?同志且慢,监护也有误导你的时候。监护的心电、血压、血氧三个部分,都可能存在误报的情况,需要具体情况具体分析。

  心电监护

  1. P 波、T 波较高,或者 QRS 波较矮,心电监护可将 P 或 T 波误判为 QRS 波,显示的心率翻倍。例如原 80 次/分的心率,误报为 160 次/分,判定为「室上速」。这时切换为 R 波较高的导联通常能解决。

  2. 心房颤动时,如遇到 1.5s-2s 的长 R-R 间期,心电监护显示心率减慢至 30 次/分,触发心动过缓的报警。然而,房颤出现 1.5-2s 的长 RR 间期,尤其在夜间,是正常现象,并不提示房室传导阻滞,并不需特殊处理。有研究发现,99% 的房颤患者 Holter 结果提示有 1.5s 的长 RR 间期。

  3. 监护仪故障,或肌电干扰,可出现类似室速、室扑、室颤波型。这里举两个近期碰到的例子。

  案例一是一位缺血性心肌病的患者,EF25%,心衰入院,的确有室速、室扑的「潜质」。破晓时分,护士发现患者监护呈正弦波型,值班医生判定为「室扑」,但意识清楚,血压可,遂准备推注胺碘酮,也给我打了电话。然而,我是拒绝的,室扑和意识清楚永远都扯不在一起。嘱拉了个肢导心电图,P-QRS-T 清晰可见,正弦波型其实是监护仪的故障引起。

  案例二是一位心悸入院的患者,早晨交班时心电遥测上出现室速波型,类似尖端扭转的形态,频率约 220bpm,持续约十秒后自行恢复窦律。立即到床边查看病人,询问方才并无黑矇、意识丧失,而是在刷牙。显然,心电监护形态虽像,但绝不是发生室速,频率如此快的室速,形态「丑」,持续时间长,不可能没有意识丧失,这是刷牙时肌电干扰的原因。

  4. 有些心律失常的鉴别诊断,对于心电监护的要求就过高了。例如,出现室上速并束支传导阻滞,或室上速并差传,监护通常会报告为室速。房扑通常会报告成室上速。很快的窦律,也可能报告为室上速。这时需要完善床边心电图进行鉴别。

  血压监护

  监测的血压有时不能客观反映患者情况。标准的血压测量,患者应在安静、温度适当的环境里休息 5~10 分钟。取坐位,被测的上臂裸露,手掌向上平伸,肘部位于心脏水平,上肢胳膊与身躯呈 45 度进行测量。然而实际上,在血压监护时,并不都在理想状态,而且有些情况对血压测量影响很大。

  例如,患者常是卧位,卧位血压可比坐位收缩压高 5~10 mmHg, 而对于有体位性低血压的患者,两者差距可达 20 mmHg 以上。侧卧也是常见的体位,可引起血压测量的明显误差。有研究发现,左侧卧位时,右上肢的收缩压较平躺测量值低 10~20 mmHg,同样右侧卧位时,左上肢的血压也是低于实际值的。肢体测量时正在活动(例如在吃饭),或者上肢过度屈曲,也会引起较大的测量误差。

  另外,房颤心律,因脉搏强弱不等,也可能引起测量结果误差较大,甚至血压测量不出。既然监护的血压测量有诸多的影响因素,在遇到明显异常值时应该注意复测鉴别。

  血氧监护

  血氧饱和度(SpO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比,而血氧监护测量的是指尖的 SpO2。其原理是采用指套式光电传感器,使用波长 660 nm 的红光(氧合血红蛋白吸收)和 940 nm 的近红外光(还原血红蛋白吸收)作为射入光源,测定通过手指组织床的光传导强度,来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。

  指端的血液灌注,直接影响了指端 SpO2 的测量。例如在休克状态下(如下壁右室心肌梗死,严重感染等),指端灌注不良,引起 SpO2 数值较实际低,甚至测不出。指端暴露在外,温度低,引起灌注不良,也是常见的影响因素。

  另外,指套移位(红光未对准甲床),指端颜色异常(污垢、指甲油、甲床厚),同侧测血压,同侧输液并有外渗肿胀,都会引起 SpO2 偏低。在遇到与临床不符合的指尖 SpO2 值时,可先换其他部分测量,如仍异常,要思考原因,并行动脉血气分析。

  本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆主治医师。

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  编辑:任杨源

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