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医院感染致死新生儿 建议监测新生儿住院死亡率

  事件回顾自9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5~15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。
卫生部经过调查认定,该事件为一起严重医院感染事件,并于近日通报全国各级各类医疗机构,要求建立医院感染监测和报告网络。

  有专家认为,在医疗环境本身就不佳的情形下,此事件不仅对新生儿科造成巨大影响,对我国整个医疗行业都敲起了警钟。控制院内感染是一项任重道远的工作,提高我国的院内感染管理水平势在必行,应纳入新医改公共卫生服务这一范畴。

  根本原因在管理疏漏

  事件发生后,卫生部联合检查专家组到西安交大一附院后,曾对1名死亡患儿进行尸体解剖,对9名患儿均做了细菌培养,并对其中3名进行了C反应蛋白检测,均未发现阳性,基本排除了细菌感染的可能。但由于死亡患儿的尸体没有保留,仅有的1名好转患儿已经出院,相关病房也已经进行了多次消毒,因此引发病情的病原体已很难调查清楚,调查小组只能根据各种资料、集中发病的时间、患儿的临床症状进行推测:这可能是一起病毒感染事件。

  虽然调查组到达医院时,该院已改进了多项院内感染的控制措施,但调查组还是发现了一些隐患,其中控制接触性传播的重要措施——手卫生就存在很多疏漏。调查组发现,该院的新生儿病房并不是专门为新生儿设计,而是由成人病房改建而成,房间里没有单独的洗手池。这就意味着,在一个住了多名患儿的病房里,医务人员如果处理完一个孩子就洗一次手,就要多次往返于卫生间和病床之间。检查组专家李六亿认为,这样的设计极大地降低了医务人员洗手的依从性。

  据调查组了解,该院的新生儿病房里还设有ICU病区,所有的患儿无论病情轻重都使用同一个洗澡池,但洗澡池里保护孩子洗澡的护托1天仅消毒1次。在每个孩子每天都要洗澡的情况下,这个护托很可能成为院内感染的又一个潜在交叉点。另外,在进入新生儿科病区的医务人员专用通道里,调查人员也没有发现洗手池或者速干手消毒剂。

  该医院一位医生透露,医院病房设计及管理都有问题。在他们科室,大部分病房都是大房间,8人1个病房甚至还有加床。“本院职工、在读博士、硕士、进修大夫、实习生、病人家属,查房的时候病房就像是菜市场。现在新建的大楼硬件好多了,但管理依然混乱,别的不说,门诊检查要穿越整个医院,交费排队比就诊时间还长。”这位医生希望此次整顿后情况会有所改善。

  “这件事不仅对西交一附院,对整个儿科甚至医疗行业造成的影响都很大,对医疗行业也更为不利。本来我们国家的医疗环境就不好,此事更为我们敲响了警钟,院内感染工作如临深渊如履薄冰,一点都大意不得。”复旦大学附属中山医院临床微生物与医院感染监控中心主任胡必杰表示。

  建议监测新生儿住院死亡率

  目前,西安交大第一附属医院已暂时关闭院内新生儿科和妇产科,进行全面消毒和整改,等到卫生部重新评估合格后,再决定开放时间。

  “西安交大一附院出现这一事件,具有普遍意义。”北京大学医学部公共卫生学院医院管理教研室主任马谢民表示,新生儿抵抗力比较差,是院内感染防控的重点人群。防止院内感染谁也不能做到零感染,关键是发现第一例后应及时查找原因。

  “国际上病人死亡后会有"死亡审计",如国内的死亡原因讨论。如果是第一例就做根因分析、详细讨论,后面的病例就不会发生。西安交大一附院在医疗质量管理上可能没有新生儿住院死亡率的指标,如果有监测就会发现问题,发现后按照程序上报,不至于导致如此严重的后果。”马谢民表示。

  在马谢民看来,我国院内感染管理的现状是,政策强调重点科室、区域、部位、人群要高度重视,但医院要追求经济效益,都是泛泛地抓,很多规章制度没有落到实处。“《医院感染管理办法》中明确规定,医院每200~250张床位就应该配备1名院感人员,但一般医院的院感科只有几个人,怎么可能把事情完全做好?”马谢民建议,在院感管理人员相对紧张的情况下,应按照危险人群判别的列表,抓好重点科室、区域、部位以及人群的防控工作。

  “我们正在和一些医院合作一个关于新生儿住院死亡率的研究,希望未来修订《医院感染管理办法》时,能把定期监测新生儿住院死亡率添加进去。当然,这是一项很审慎的工作,要有充分依据并需要一个过程。”马谢民说。

  可考虑收取感染预防费

  胡必杰赞同马谢民关注重点建立监测的意见,认为国外提出的院内感染零发病标准,在我国目前还很难做到,但可以尽量减少院内感染发病率。

  据报道,目前在美国,医疗保险公司对部分医院内感染如插管相关尿路感染已不再赔付给医院相关费用,导致该感染发生率下降了50%。“我们要更多地关注ICU,关注三种导管插管的感染,还有手术部位的感染,抗菌药物使用引起的耐药菌感染等等。我们国家也逐渐在往这方面努力,但存在一个问题是医院快速发展,相应的投入、软硬件环境却没有跟上。”胡必杰说。

  胡必杰建议,设立医院感染预防费,由病人和政府分别支付一定比例的费用。可能一个病人一天多几块钱,就能大幅度减少院内感染的产生。

  “其实医院用于ICU病人的感染预防费用已很多,如手消毒剂、物表消毒液、酶清洗液、口罩、手套、医疗废物处置等,但均未收费。一个大医院光是这方面的成本每年都在上百万元以上,而政府在这一块没有任何投入,病人也无需缴纳这部分费用,这对医院来说是一笔不小的负担。院感又是只有产出没有收入的科室,造成医院管理层出于效益考虑,投入得更少,更容易导致爆发事件的产生。”

  胡必杰认为,各级政府要在疾病的预防上加大投入,这已是新医改方案的必然方向,医院感染预防应属于公共卫生范畴,政府将CDC(疾病预防控制)的费用拨一部分到院内感染的预防,是完全可以的。

  据了解,近期在武汉举行的中国医院协会“全国医院感染管理年会”上,大多数专家对胡必杰提出的这一思路,给予了很高的评价。

  “收取这个费用,对院内感染控制是一件很好的事情。”在中山大学附属第三医院肝病医院副院长高志良看来,这个费用可以部分向病人收取,表面上看是增加了病人的住院费用,实际上预防了感染,缩短了住院时间,是降低了病人的住院总费用。当然病人能否接受很难说,实行起来可能比较困难。

  从临床科室的角度,高志良对目前医院院感的情况表示担忧。他认为越大的医院病人越多,各种病人挤在一起,交叉感染难以避免;院内感染管理要求病人须单病种隔离,但实际上大部分医院病房只能是大病种混合;医务人员工作量远远超过负荷水平,一些规范的步骤在临床上其实很难做到;在一些中小医院,洗手、垃圾分类、抗生素使用等也很不规范。

  “以上问题不是靠医护人员努力就可以解决,涉及到医疗体制设计的环节问题。”高志良说。
(责任编辑:霍键)

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