公立医院遭遇治理困境 公立医院解困之路

　　编者按：法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。目前我国公立医院法人治理结构多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。大部分医院院长虽然是名义上的法人代表，但实际上却无法行使法人代表应当行使的权力，也无法真正承担法人代表所应承担的责任和义务。

如何改变这种现状？《公立医院法人治理结构研究》课题组开展完成的“公立医院法人治理结构研究课题报告”，在对全国各地300家非营利性公立医疗机构进行问卷调查、座谈和访谈等收集资料工作基础上，比照国外经验，以多维视角的研究和分析，为国人提供了可资操作的思路。本期摘编发表该研究的有关成果，以飨读者。

　　公立医院遭遇治理困境

　　我国公立医院目前的困境之一，就是没能很好地实现举办者举办的目的，缺乏良好的治理，无疑是问题最主要的方面之一。

　　良好的治理结构是政府实现设立公立医院目的的制度保障。

　　这种治理结构所要解决的是委托和代理问题。公立医院是由政府或者其他事业单位利用国有资产举办的医院，举办者作为一个组织体，其对所举办医院的经营和管理必将通过代理人的方式来实现，如果没有制度保障，代理人的行为很可能偏离委托人的目标，必须借助于治理结构这样的制度对代理人进行约束和激励，以保障委托人目标的实现。

　　良好的治理也是科学决策的制度保障。我国公立医院目前普遍存在的效率低下、盲目决策、融资渠道狭窄、缺乏核心竞争力的现象，都与公立医院治理不完善密切相关。

　　举办者和代理人出现矛盾

　　矛盾之一： 公立医院没能有效发挥政府资源作用。医院成为一个追逐利益的市场主体。仅从经济效益上讲，投入的国有资产整体上不能实现保值和增值。由于资产使用存在严重浪费、缺乏有效成本管理等原因，公立医院多年来平均的主营业务结余多为负值，必须通过财政补助才能实现收支平衡，不能形成依靠医院自身积累发展医疗事业的良性循环。因此，国家作为投资者创办公立医院，无论从社会效益，还是从经济效益来讲，其结果都不理想。

　　矛盾之二：公立医院出资者和医院之间的法律关系模糊不清。依据我国法律规定，公立医院为事业单位法人。从法人类别上看，其应属于公法人，即其运营经费来自于财政，其收入也归属于财政，同时，政府以其财政对公立医院的债务承担无限责任。但实际的状况是，政府财政对大部分公立医院实行的是差额补贴或定额补贴、节余留用的政策，即医院的结余不再通过收支两条线的方式上缴国库，而是由医院留用。政府加大了医院自主化改革，实现两权分离。这种状况，使得事实上公立医院处于公法人和私法人的中间形态，导致我国公立医院和政府之间的权利边界界定不清。政府往往依据自身的意愿对医院进行管理，有时则放任自流，除对医院院长进行任命外，其他事项一概由院长说了算，形成内部人控制。

　　矛盾之三：政府双重角色造成公立医院治理失效。对于公立医院而言，政府既是医院的监督者和管理者，又是医院的投资者。政府同时充当着裁判员和运动员的角色，这就决定了公立医院和非公立医院不可能处于平等的竞争地位。公立医院享受着免税的优惠待遇，垄断着就医的患者，并和政府医院监管部门血脉相连，这种得天独厚的优势使得公立医院在医疗服务市场中获得垄断地位，其内部治理很难奏效。

　　内部权力机构设置“失灵”

　　目前我国公立医院内部权力机构主要模式有两种：一种是党委领导下的院长负责制；另一种是院长负责制，党委监督保证。后者为典型代表。这两种公立医院内部权力机构设置的模式，在实际运行中均未形成有效的约束和激励机制，表现为：

　　（1）缺乏科学的决策机制，医院的发展往往具有盲目性。目前医院的决策主体主要有两个：一是政府。政府决策的最大弊端在于其“盲目自大”代替市场决策，或者为了某一部门利益而强行决断，其决策的科学性存在严重隐患。二是院长。院长或者院长办公会的成员多为医疗专家，管理知识缺乏。据统计，我国医院院长80%仍从事临床专业工作，这很难保障决策的科学性。另外，在现行体制下，公立医院院长普遍任职时间有限，在任职期间的决策往往片面强调发展，盲目地追求规模和效益，很少考虑在医院效益快速增长时存在的问题和危机。

　　（2）院长责权利不匹配，不明晰，缺乏有效激励机制，很难使院长有所作为并真正关心医院的绩效。首先，公立医院院长的经营权力大，人事权力小，因此真正的改革很难进行到底。其次，政府作为所有者，其对经营权力的制约处于缺位状态，院长专断是常态。第三，科学评价机制和激励机制的缺失，使许多公立医院院长的“业绩观”等同于医院扩张，而极少关心医院的经营和成本核算，以及医院核心竞争力的打造。

　　（3）监督机制的缺乏，使公立医院始终处于一种粗放式经营的状态。目前监督主体主要有三个：一是党委监督，但党组织负责人与院长往往因考虑问题的角度和利益关系基本一致，而很难发挥作用；二是职代会的民主监督，这在涉及职工利益的有关问题上起到了积极作用，但对经营决策的核心业务，职工往往难以深入参与；三是政府主管部门监督，但也往往由于主管部门与医院各种关系过于密切而失灵。

　　公立医院改“治”进入视野

　　在公立医院中建立现代法人治理结构，目前成为全世界的研究热门。法人治理，是指所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过制度安排，来合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等公司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。

　　公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。

　　公立医院治理结构是研究政府、医院和医院管理者之间的职责，权利和义务关系，建立决策、执行和监督职能完善的制度，以保证政府举办的医院，具备向民众提供医疗服务的公益性质。

　　管理者向往 “三会一长”“两权分离”

　　以所有权和经营权分离为核心，建立具备股东会、董事会、监事会和院长等机构的现代法人治理结构，是众多医院管理者所向往的治理模式。

　　课题组对我国不同等级的300家公立医院治理结构问题进行了问卷调查。范围涉及全国各省、市、自治区，非营利性公立医疗机构占到被调查数的98%。调查结果显示：82.69%的被调查医院目前采取院长负责制和职工代表大会相结合的管理体制。关于医院目前的管理体制存在哪些方面的制约：65.38%的人认为缺乏经营管理自主权，61.54%的人认为缺乏用人权，48.08%的人认为缺乏激励机制。59.62%的人认为我国未来的管理体制应是以所有权和经营权分离为核心，建立具备股东会、董事会、监事会和院长等机构的现代法人治理结构。超过70％的人认为董事会、监事会和股东会的成员应由国有资产管理部门、卫生行政部门、其他主管部门、医院管理人员、医院职工代表、社会知名人士代表等组成。被调查者中46%的人认为董事会任命的院长应当具备完全的经营自主权，但重大人事任免、额度在万元以上的资金使用等仍须董事会批准。40%的被调查者认为院长的激励机制应采用年薪制。

　　调查表明，大多数的被调查医院很希望能对现有的医院管理机制进行改革。他们认为，在公立医疗机构施行法人治理结构具有以下优点：形成科学的决策机构；提高医院市场竞争力；建立起激励和制约相结合的管理机制；对医院管理者进行有效监督。同时也具有以下缺点：并不能对医院管理者进行有效监督；法人治理结构具有逐利性，不适应公立医疗机构的非营利性；股东大会难以形成规范有效地对董事会、经理层、监事会及公司行为的制衡约束机制；公立医疗机构股权单一，建立法人治理结构无实际意义。

　　改“治”探索不同模式

　　从上世纪90年代至今，我国部分地区公立医院探索了不同模式的法人治理结构改革，如浙江东阳市人民医院的董事会模式，江苏无锡市属医院的托管模式，上海瑞金医院的集团模式，上海仁济医疗管理公司模式，山东泰安中心医院国有股份合作制改革模式，香港医院管理局模式等。这些对法人治理模式的探索可归纳为以下四种：

　　一、自主经营目标责任制。

　　该种方式虽然未改变公立医院内部传统的治理模式，即院长负责制，但与传统的治理结构模式相比，其内涵不同：一是在权利的划分上，政府和公立医院的关系通过“合同”的方式，明确了双方的权利边界，政府下放经营管理自主权。二是建立了针对公立医院管理者科学的目标体系，使得出资人的目标清晰明确，也为管理者的考核提供了衡量的标准。三是建立了目标体系的激励机制和责任机制，实现奖优罚劣。该种方式有助于释放公立医院自身的活力，而明确的目标体系以及激励机制的建立使管理者获得了行动的方向和动力，对管理者的行为进行了约束。在该种模式下，公益性目标为首要目标。

　　目标责任制最大的优点在于其实施的简便性。它是在未改变传统公立医院治理形式的基础上进行的治理内涵的转变，因此实施起来最具简便性。政府与医院管理者只要通过订立合同的方式就可以划定权利边界。

　　目标责任制的缺点也不容回避。首先，在管办不分的体制下，政府一方面作为管理者，另一方面作为出资者，其很难区分自己的双重人格，可能会出现违约的情况。其次，在没有出资人代表的情况下，政府作为出资者要履行出资者的职责，要受到人力资源的限制，卫生行政部门会不堪重负，也很难保障决策的科学性。第三，医院的法人地位不明确，医院管理者权利的实施很难真正到位，会受到各方面体制上的压力，尤其在用人权上。第四，医院内部并没有真正的分权制衡机制，院长专权的情况从根本上难以改变。第五，利益相关者没有进入医院治理，很难实现各方利益的平衡。

　　二、托管模式。

　　医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。

　　托管制与传统公立医院治理模式的区别主要表现为：1.专业经营管理机构从事医院经营，实现专家经营医院。2.院长由专业管理机构选聘。3.专业管理机构通过与政府订立合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限。4.通常会打破传统的内部治理结构，建立董事会(或管理委员会)模式的内部治理。

　　托管制的优点在于，通过托管制，政府在对公立医院所有权不变的情况下，实现了专家经营医院，提高了公立医院的效率。表现在：1.政府与第三人（托管人）订立合同明确其权利义务，任何一方违约均要承担法律责任，因此合同的履行更为严肃。2.院长由托管人聘任，形成了局部的职业经理人市场，有利于对院长的激励和约束。3.医院内部的治理结构多为理事会模式，实现了出资人重大事项决策权、理事会医院管理决策权和院长医院管理执行权的分离，形成了权利的分立和制衡。4.政府在托管人托管效果不佳的情况下，可以更换管理人，较之产权改革，改革的震动小。

　　托管制在实践中由于缺少相应的规范和引导也产生许多问题。比如医院院长与托管公司签订托管合同；托管人的资格等均没有法律规定，因此在实践中托管的资格只要依靠医院出资人即政府的“火眼金睛”去识别，而托管人的法律地位也只能通过合同的方式来明确和实现。因此，存在一定的风险性和不稳定性。

　　三、董事会模式。

　　董事会模式建立的根本目的是为了分离医院决策权和执行权。董事会模式是公立医院治理结构改革的最主要模式。我们将公立医院的决策机构称为理事会（或管理委员会）。

　　理事会模式的构建中，最为重要的是出资者、理事会、院长、监事会的职权界定以及理事、院长、监事的任职资格问题。

　　理事会模式的实现是公立医院治理结构改革的理想模式，因为通过理事会的建立，可以真正实现出资人和经营者之间的两权分离，实现公立医院内部权力机构的分权制衡，提高公立医院的效率和决策的科学性，有效避免出资者和经营者均越位的情况。但因其与我国目前公立医院治理结构相差较大，改革具有一定难度，而且如果操作不当，很可能流于形式。

　　特别应当关注的是理事会模式适用中的诸多问题，比如如何保障公立医院的公益性？医院集团化情况下理事会模式应该是怎样的？托管制下理事会模式有何特色？以及对于党组织、职工代表大会和工会的地位如何确定、如何构建等等。

　　四、管办分离模式。

　　管办分离是为了实现政府出资者和监管者双重身份的分离。管办分离从本质上说是政府的分权，并不涉及医院内部的治理问题，然而，管办分离后成立的医院管理中心具有什么样的职权，和公立医院的权利边界如何划分，其治理结构如何最终会影响到公立医院的内部治理。由于无明确的文件，医院管理中心的权利和职责尚处于混沌状态。一些地区的医院管理中心成立之前，市属公立医院已经实行了医疗服务、资产经营委托管理目标责任制，市政府下发文件明确规定了托管制医院的权利和义务，所以目前医院管理中心和医院之间仍然按照原合同执行。但今后管理中心是否仍然延续这种管理医院的做法？如果没有制度的制约，管理中心成为“小局长”“大院长”的可能性不是没有的，其角色的清晰定位和制度制约显然是必要的。

　　以上几种模式，均在不同程度上解决了公立医院治理结构中的问题，明确了政府和医院、医院内部权力机构之间的关系，有效地实现了政府（出资人）举办医院的公益性目标。因此，课题组认为，鉴于我国目前各地区和医院情况复杂，对公立医院治理结构改革不宜采用统一的模式，其中托管模式和董事会模式，是较适合国情的公立医院治理结构改革的方向。

　　(本文根据《公立医院法人治理结构研究》课题报告整理而成，参与课题的专家成员为：迟宝兰、郑雪倩、梁铭会、邓利强、王 霞、李宏伟、许树强、王爱国、方佩英、李敬伟等)