社区公卫“营养不良”寻因 钱到底去了哪？

　　有关部门曾承诺，将部分公卫补助换成“提供物资、人才培养”等形式填补给社区。也就是说，12万元给予的不是现金，而只是一个12万的价值估算。遗憾的是，这一“替补”形式的补助，社区中心至今也没有享受到。

　　补助芳踪难寻

　　近日，记者来到广东省云浮市云城区某社区卫生服务中心采访。

该中心位于城乡结合部一幢4层楼房，第一层面积只有35平米左右，用玻璃隔出药房、收费处、注射室和诊室。中心负责人孔院长就在诊室的第一张椅子上为病人看病兼办公。除孔院长外，中心还有几名医护人员，由于没有病人，他们看起来有些清闲。

　　孔院长介绍，中心成立以来，按上级对社区卫生服务机构的要求，重点开展了公共卫生、结核病及艾滋病等重大传染病宣传预防以及社区居民的基线调查、家庭健康档案的建立、社区慢性病的筛查和管理，并落实政府的“十二免三减半”政策等工作，对困难群众展开了救治。

　　按照该社区卫生服务中心所负责区域3万多常住人口的标准，每年应该有12万元中央财政专项拨款的医疗补助，但实际上，中心到现在并没有拿到一分钱的补助。有关部门曾承诺，将部分补助换成“提供物资、人才培养”等形式填补。也就是说，12万元给予的不是现金，而只是一个12万的价值估算。遗憾的是，这一“替补”形式的补助，中心至今也没有享受到。

　　“上级部门不仅要求我们开展与病人面对面、心贴心的医疗服务，而且要进行预防、保健、健康教育等工作，社区医护人员也进行了不同程度的上门服务，并为患者建立了相关档案。但现在很多工作我们力不从心，开展健康教育、预防保健等公益活动面临着极大的困难。”孔院长表示，按照要求，医疗服务只是社区诸多工作中的一个方面，但为了维持生存，社区不得不将医疗放在首要地位。“即使这样，医疗收入也不理想，根本不足以维持日常经营，不得不借外债。”

　　孔院长给《医药经济报》记者算了一笔账：为社区居民及家庭成员建立健康档案的工本费为2元/人，人工费、车费也要2元，这4元钱都要从基本医疗的收入中挤出来。“但是来我们这里看病的人并不多，门诊量大的时候一天20人次，少的时候只有七八人次，医疗收入根本不够贴补公共卫生工作的成本，所以前两年我们做了2万多份健康档案，现在没有继续做了。由于之前没有电脑，这些档案没有电子版，也就成了废档。”孔院长的语气里充满了惋惜。

　　去年以来，社区药价持续下降，作为中心收入重要组成部分之一的药品加成率随之降低；医疗收费标准也一降再降，这也给中心带来了困境。孔院长表示，“三重下降”让中心的收入下降7％以上。“业务用房面积严重不足，我们不得不在旁边租了一层门面作为预防接种和中西医结合门诊用，但每个月房租就要3000元，这也是个很大的负担。”孔院长说。

　　钱到底去了哪

　　资金短缺所导致的“营养不良”并非个别现象，记者在其他社区采访时，也遇到过数次类似的抱怨。广东一家社区中心负责人表示，中心每月房租、水电、医务人员等正常支出就要8000～10000元，还要交各项培训、摊派订报等钱，公共卫生补助却从未见踪影。“不敢给职工买养老保险和医疗保险。我们员工发60％的工资已经一年多了，买了保险，连这点工资我都发不出了。”该负责人说。

　　一方面是收入降低、成本增高；另一方面是补助的难以到位，“孔院长”们陷入了深深的焦虑当中。

　　补贴到底去了哪里？有地区相关部门工作人员表示，对社区卫生服务中心的公共卫生补助经费，实际上是事后补助，要经过评审和各种考核才予以拨款，款项的多少还要看社区的工作效果。但实际上，往年评估过后，拨款之事也不了了之。

　　资料表明，广州市公共卫生补贴每年每服务人口为25元。广州市天河区林和街社区卫生服务中心院长陈祖铿告诉《医药经济报》记者，他们从2000年开始，每个月都坚持把医生派下去，有两个半天给居民办健康卡，为辖区240多名残疾人和众多脑血管疾病患者提供上门服务，从不间断，同时还经常组织讲座，开展健康教育工作。

　　“补助拿到没有？这个问题我不好说，你去问问卫生局防保科吧。”陈祖铿的回答有点奇怪。

　　“现在全国很多地方都存在这个问题。中央、省级财政每年都有一定的资金补助。但要到我们手里，就像剥笋壳一样，一层一层剥过后，最后就没剩多少了。”四川省一家刚刚从乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心的负责人金大明表示。

　　呼唤突出公益性

　　记者在广东省卫生厅网站上看到，根据《广东省2006～2010年社区卫生服务发展规划》，政府对社区卫生服务的补助包括：按规定为社区居民提供公共卫生服务的经费，社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前按国家规定离退休人员的费用等方面的投入和支出。基本医疗服务原则上通过医疗保险、医疗救助以及个人付费等方式，由服务收费补偿。因政策原因造成的基本医疗服务亏损，由同级财政根据基本医疗服务成本与收费标准之间的差额，统筹考虑社区卫生服务机构的整体收支情况给予适当补助。区（县级市）和地级以上市政府承担社区卫生服务补助的主要责任。然而真正落到实处的有多少？

　　复旦大学公共卫生学院程晓明教授认为，目前社区卫生服务的发展有很多困难，社区卫生服务中心如何列入城市建设规划应有一个统一的规划。“补偿机制不到位，公共卫生补偿不足，社区卫生服务发展起来会很困难。城市基层医疗机构应该说比二、三级医院承担的职能更为重大。该投的钱政府必须拿出来，而且要明白：拿钱并不等于解决了所有的问题。”

　　在上海交大的鲍勇教授看来，社区中心面临的不仅是补贴问题，门诊量增长缓慢的原因更值得进一步探讨，是政策原因还是服务质量的原因？“上海市现在有医疗集团化的趋势，医院集团之一瑞金医院就做了10家医院的联营，他们的门诊量在逐步上升，一天门诊量就有1万多人次，而我们社区的门诊量在减少。所以我担心随着改革的深入，如果没有相应的政策保障基础，社区这个‘盘子’会越来越小，因为总‘盘子’就那么大，医院在不断强化，我们就不断减少。”鲍勇说。

　　由于补偿机制不到位、卫生资源配置失当、价格体系不规范等现象的存在，社区“以医养防、以药补医”就不足为奇了，它已成为对政府补偿不足的一种补充。然而，门诊量的不足让这一部分收入也捉襟见肘。社区该何去何从？业内人士表示，社区卫生服务必须进一步强调政府作为，突出公益性，完善补偿机制和配套政策，彻底改变“以医养防、以药补医”的模式，给予社区强大的经济支撑。