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2008年中国戒烟大赛登记表(医务人员)

2008年中国戒烟大赛登记表(医务人员)
* 为必填项(请正确填写漏填无效)
参赛者所在城市:  *
参赛者姓名:  *
参赛者性别:  *
 
参赛者职业 *
医院工作人员   疾控工作人员
医学院校学生  卫生行政机构人员  其他
 
参赛者学历 *
没上过学  小学   中学   高中/中专
大专   大学本科及以上
 
身份证号码:  *
出生日期(格式:20080131):  *
通讯地址:  *
邮编:  *
联系电话1(如是固定电话请写明区号):  *
联系电话2(如是固定电话请写明区号):  *
 
你每天吸多少支烟?(请详细列明几支卷烟、雪茄、烟斗):  *
 
你以前是否戒过烟? *
从未   1~2次  3次及以上
 
你吸烟多少年了?:  *
请填写两位证明人,要求:1 、证明人必须满18岁,与参赛者经常见面
2 、其中一个证明人不是参赛者的亲戚
证明人1姓名:  *
性别: *
年龄: *
通讯地址: *
邮编: *
联系电话1(如是固定电话请写明区号): *
联系电话2(如是固定电话请写明区号): *
证明人2姓名:  *
性别: *
年龄: *
通讯地址: *
邮编: *
联系电话1(如是固定电话请写明区号): *
联系电话2(如是固定电话请写明区号):  *
我自愿参加2008年中国戒烟大赛,保证采取积极行动戒烟,并遵守大赛规则,接受调查,如实回答与大赛有关的问题。
参赛者签名:  *
(责任编辑:徐洁)

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