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2008年中国戒烟大赛登记表（医务人员）

2008年04月29日09:00 [我来说两句] [字号：大 中 小]
来源：搜狐健康
2008年中国戒烟大赛登记表（医务人员）
带 * 为必填项(请正确填写漏填无效)
参赛者所在城市:  *
参赛者姓名:  *
参赛者性别:  *
 
参赛者职业 *
医院工作人员 　 疾控工作人员
医学院校学生　 卫生行政机构人员　 其他
 
参赛者学历 *
没上过学　 小学 　 中学 　 高中/中专
大专 　 大学本科及以上
 
身份证号码:  *
出生日期(格式:20080131):  *
通讯地址:  *
邮编:  *
联系电话1（如是固定电话请写明区号）:  *
联系电话2（如是固定电话请写明区号）:  *
 
你每天吸多少支烟？（请详细列明几支卷烟、雪茄、烟斗）:  *
 
你以前是否戒过烟？ *
从未 　 1～2次　 3次及以上
 
你吸烟多少年了？:  *
请填写两位证明人，要求：1 、证明人必须满18岁，与参赛者经常见面
2 、其中一个证明人不是参赛者的亲戚
证明人1姓名:  *
性别: *
年龄: *
通讯地址: *
邮编: *
联系电话1（如是固定电话请写明区号）: *
联系电话2（如是固定电话请写明区号）: *
证明人2姓名:  *
性别: *
年龄: *
通讯地址: *
邮编: *
联系电话1（如是固定电话请写明区号）: *
联系电话2（如是固定电话请写明区号）:  *
我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。
参赛者签名:  *
(责任编辑：徐洁)
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