非法套保屡禁不止 合肥医保金面临透支困局

　　-六点建议

　　政府可出资建医保风险基金

　　参保病人有怨言、定点医院有苦恼、医保中心有难处、政府不满意。

　　建议一：提高统筹基金起付标准

　　2001年合肥市医保规定：参保人员住院时的医疗费用主要由统筹基金支付。在一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区年度职工平均工资的8%、10%、12%。同一年度内多次住院的起付标准依次递减2个百分点，最低为5%。委员们认为，俗称“门槛费”的统筹基金起付标准应该适当提高，并重新恢复乙类药品的自付比例，有效降低住院率，真正使需要治疗者才去医院接受治疗。

　　建议二：允许支取个人医保账户

　　适当报销门诊费用可以降低住院率。门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则。例如，可以采取每年度定额报销，按年龄或工龄规定报销费用的额度；也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。

　　放开个人账户。合肥市刚推行医保政策的时候，个人账户的资金是可以个人支取的，后改为只能购买医保类药品，而不能提取现金和非医保之类的药品，这给参保人员带来很大的不便，同时又滋长了定点药店的造假行为。因此应该放开个人账户，让参保人员能随意支配自己的钱。

　　建议三：住院病人试行单病种结算

　　目前合肥市的参保病人住院时费用按照人头定额结算，例如三甲医院的定额标准为每人次4294元。定额用完后，医院便催着病人出院，于是出现危重病人频繁转院的现象，给患者带来诸多危害和不便。试行单病种结算方式付费，既能保障患者的利益又能有效限制医院的行为，使医生用药做到相对合理。

　　特殊病种应该增加年度费用，适当增加一人多种慢性病的年度费用。有关部门、单位要严格按照特殊病人认定标准和认定程序，推进和完善适时报销的办法。特殊病种的结算方式由目前的后付制恢复到以前的预付制(2007年1号文将预付制改为后付制)，解决医院资金周转困难的问题。

　　建议四：政府出资建医保风险金按国家政策规定，医保机构对基金的使用本着“以收定支、收支平衡，略有结余”的原则。但是在实际运行过程中，量入为出式的“以收定支”解决不了许多问题，因此建议合肥市仿效上海等地的做法，投入一定的资金，作为风险基金，并对弱势群体有所倾斜，以弥补医保基金的不足。

　　建议五：大病救助省市标准一致

　　统筹封顶线(即大病救助资金)仍应恢复到以前的27328元(2007年1号文将统筹封顶线调为5万元)，做到省、市统筹标准一致。这样既能减轻医院的负担，也能让合肥市的参保病人享受到全省优质的医疗资源。同时，要建立完善的对账系统；指定明确的扣罚款细则及稽核标准；对定点医疗机构的管理，要有明确的规定和操作细则；解释政策要统一，不能搞模糊概念等等。

　　建议六：对定点医院加大监管

　　对违规就医行为加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

　　加强对定点医疗机构的监管。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；可以发挥社会监督的力量，对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报；对定点医疗机构的不规范和不良行为，要利用新闻媒体进行曝光，等等。