非法套保屡禁不止 合肥医保金面临透支困局

　　合肥市城镇职工基本医疗保险究竟面临哪些问题？昨天，民革合肥市委会副主委、合肥市政协常委、副秘书长桑任凤在接受记者采访时透露，此前民革合肥市委会专门成立调查小组，走访多位病人，并深入省市多家医院、合肥市医保办及合肥市政府研究室等部门，并拿出了专门提案。

　　值得注意的是，读者来信中曾质疑，如果任由少数人“吃医保”，医保基金会不会出现巨额亏空？实际情况是，几年下来，合肥市医保基金出现了“入不敷出”的现象。

　　-调研结果

　　五大症结困扰合肥医保

　　症结一：小病大医、住院率高

　　桑任凤介绍，目前合肥市的平均住院率为20%，而全国其他城市一般只在8%。根本原因就在于合肥市住院的参保病人个人所承担医药费的比例偏低。

　　据统计，目前合肥市医保病人的自付比例为19%，而正常的自付比例应该在30%左右。主要表现在：(1)医保病人住院的起付标准(俗称门槛费)低，目前合肥市一级、二级、三级医院的起付标准分别为200、400、600元，一年内第二次住院递减，第三次住院免门槛费。如此低的起付标准不足以限制患者的住院行为。(2)甲、乙类药品目录的合并，造成本来该自费的药也纳入医保的范围，用药的宽泛也造成个人承担比例的下降。(3)门诊费用不能报销，参保病人只要有病便想到住院，在一级医院只要支付200元的门槛费便可以享受既治病又拿药，甚至一人住院全家吃药。

　　正是由于合肥市医保政策优惠，非法套保现象禁而不绝，合肥市医保基金“入不敷出”现象严重。

　　症结二：定点医院违规较突出

　　桑任凤发现，定点医疗机构受经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，造成“小病大养”甚至“无病住院”，增加医保基金的负担。

　　在个别定点医疗机构，医生夸大病情、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。有些病种要求定额计算，定额一满便要求病人出院，有的三甲医院就因此拒收合肥市医保病人。还有个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药。更有甚者，医院承诺通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱，住院还可以赚钱。

　　症结三：医保管理仍有“盲点”

　　合肥市医保在管理上仍然存在盲点。主要表现在：信息系统滞后，目前尚无统一的账目明细、无对账系统；无出、入院标准，无明细稽核标准；信息沟通渠道不畅通；管理方法简单，政策的随意性大；省、市医保政策的不对称性(例如合肥市今年年初统筹封顶线上调，而省级医保仍然执行原来的标准)等。其次，医保专业人才匮乏，难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。稽核队伍力量薄弱，对违规行为难以查证，处罚难以落实。

　　症结四：小医院未充分发挥作用

　　小医院、社区卫生服务机构的作用未能充分发挥，也是制约医保推行的一大因素。委员们发现，患普通疾病的参保人员都“扎堆”到大医院接受治疗，三级医院的接诊压力和医保基金的支付压力非常大，而基层医疗资源未能得到充分利用。

　　症结五：同城不同政策处境尴尬

　　委员们还了解到，按照属地管理原则，省直机关、企事业单位均应在合肥市参保。但是，合肥市城镇职工医保启动以来，省里将省属困难企业纳入合肥市医保，而其他机关、事业单位和效益好的企业纳入省直医保。省直医保基金在大病救助限额等多个方面执行政策放宽，同城患者相互对比，在一定程度上增加了合肥市医保管理的难度。