成军：乙肝应全方位管理 疾病 心理两手抓

　　核苷核酸类药物都会耐药吗？

　　主持人：核苷和核苷酸类药物都会产生耐药吗？

　　成军：目前我们看到的，使用的核苷核酸类似物，还有将来上市的药物，都存在一定程度的耐药问题，只是耐药出现的时间是早还是晚，耐药的比率是高还是低。

　　主持人：您刚才谈到耐药，很多临床数据表明，相对其他药物拉米夫定的耐药率是最高的，那像现在正在服用拉米夫定的患者可不可以换一种耐药率相对比较低的药？

　　成军：使用这个药物，有一个上市时间，一个顺序的问题，从1999年拉米夫定上市，长期以来只有这么一种口服的药，医生对它的疗效、安全性，病人对他的认可度是没有问题的，所以很多病人目前仍然口服这个药。

　　关于耐药的比率，刚才已经说了，现在关于各种药物耐药的比率，不同的时间，还缺乏把所有的药物放在同一个临床实验里进行直接的比较。从循证医学角度来说，如果做临床实验，不是同一批临床数据做比较，不符合循证医学研究，因为选择的病人不一样，整个的情况不一样，直接比较是不公平的。

　　如果进行直接比较的话，至少要注意五个方面的问题，第一个方面就是它的概念是不一样的，有的数据代表了基因型概念，有的数据代表了表型概念，有的是病毒的突破，有的是病毒的反弹，有的甚至是转氨酶水平的升高，不同概念的比率是不一样的，不一样比较没有价值。

　　第二研究的病人不一样。比方现在临床实验，大部分观察时间都是一年，个别是两年，如果在一年里这样的数据是全部病人就是ITT的分析，但是超过一年，有的是部分病人，有的是全部病人，部分病人的分析跟全部病人分析的数据比较是不公平的，因为脱落的病人究竟是好了还是不好脱落了，不清楚。

　　第三个不同研究时间的长短不一样，不能够用短期的数据推测远期的数据。

　　第四就是计算的方法不一样，有的是前三年的数据，这是一个累计的数据，有的说的是第三年数据，第三年数据跟前三年的数据是完全不一样的。

　　最后一个因素就是检测手段不一样，在早期的研究里，我们用耐药检测的敏感度不够，不够造成低水平耐药检测不到，这几年检测技术非常快，低水平的耐药也能检测到，近年的数据和前几年数据比较的话，近几年的数据更接近真实的数据。

　　概念不一样，研究人群不一样，研究的时间不一样，计算方法不一样，检测方法不一样，这个时间和那个时间进行比较，这是不公平的。只有把同一个药物做一个治疗组，另外一个药物作为对照组，做ST的设计，只有这样的数据才是可靠的。

　　主持人：有一位现场网友说有一位朋友是慢性乙肝，在服用替比夫定过程中，医生让他查一下磷酸肌酶，为什么要查这个指标？

　　成军：不同的药物在临床都会出现一些非常少见的药物不良反应甚至是实验室异常的情况，这些东西都毫不奇怪，关键是他出现的比率和带来的临床后果。现在无论是美国FDA还是中国的SFDA要求新药上市以后的说明书必须包括临床上出现的药物不良反应和实验室的异常。这样以来，很多患者不理解，看了药物的说明书以后都被吓住了，吃了这个有这样的危险，有那样的危险等等，对什么东西都不好，吓得不敢吃药。

　　各位患者要理解国家药政政策的改变，究竟是什么样的情况。除了要知道一种药物能够引起什么样的药物不良反应和实验室异常的情况，还要看一下比率的问题。比率比较低的话或者是一种罕见的情况，这个情况重要性不一定很重要了。这个比率比较低，对每个患者来说，就是出现的几率问题。人群是一个比例的问题，对个人来说是几率的问题，这是一个方面。另外一个，用药过程中，这种出现的情况和药物之间必然的情况还需要进行进一步的证实，比如在临床的药物验证里，关于严重药物不良反应，我们要判定药物不良反应和实验室检测的异常性质。第二出现的频率是怎么样，第三，这种情况跟药物之间的必然联系是不是存在的。所以有很多的问题。