“新医改”需要建立全方位的竞争体系

　　应该试着让医生成为自由职业者

（牛正乾）

　　搜狐健康：有专家提出，现在医改的最难点集中在医疗机构的改革上，比如医院应该是什么角色，医生应该是什么身份，医生的薪酬体系如何建立等，各位老师如何看待这个观点？

　　牛正乾：这就是“政事分开”，解决医院地位、定位的问题，医院究竟是什么，是独立的法人实体还是卫生部门的附属机构？从法律文件看是独立的法人实体，实际运作当中不是。医院院长是没有人事权和财务权的管理者。

　　刘国恩：刚刚已经说到医生的行为，为什么拿红包，是制度造成的，这说得很对！所谓制度就是对医生的定位，具体到这个问题上，以美国为例，专业人才在两个领域受的教育最多，一个是律师，一个是医生。

在美国这两个行业受的教育程度年限都很长，他的投资很高，出来以后，他的回报一定比你高才对。要获得更高的回报，只有两条路，要么政府给他发很高的工资，要么把它变成自由职业者。他有创收的机会，创收没有什么可怕，你得给他机会，你给他的机会扼杀了，不等于把他的动机抹杀了，他可以想其他的办法，就是不务正业的办法。

　　在中国，现在律师行业是可以开业了，放开了。律师“做坏事”的行为相对小很多。而我们医生没有，一个医生考出来，最少也要学五到六年，本科教育是四年，他们凭空多出两年在课堂里，还搞实习，协和是八年。如果放在医院里，作为事业单位的人，跟其他行业一模一样，我们一再地呼吁说，把他们作为“公益人”，他们平均工资要高出社会平均工资30%、40%，其他行业接受不了，财政也给不起。这条路走不通。第二条路就是把他变成自由职业者，如果走不通，只能走第三条路，就是拿红包。第一条路堵死了，第二条路没给。医生动力解决不了，怎么能够按照我们期望的方向来工作呢？不可能的事情。

　　现在我们讨论医改的时候，大家都说医生的工资太低，要提高。但问题的关键是通过什么方式？两种合法的方式，再一种就是非法的方式。前两种是第一是国家加大工资，第二是变成自由业者。第三种是非法的。可是目前医疗卫生主管部门一直在呼吁和强调要走公益那条路，就遇到两个障碍，要说服其他所有行业的人员，到底至少可以参照律师工资？能做到吗？做不到，如果这条路走不通，喊公益性，把医生界定为公益人，无疑给人画饼充饥的大饼，那是空话。只能剩下变成第二个方案，变成自由职业者，让他们能够公开地，合法的，光荣地开自己的业。你去调查每个医生，十个有十个告诉你这个故事。如果不能调动这么多医生的积极性，怎么能够完成我们的大业？很多人口口声声在电视上，在广播上，在给决策机构的建言上讲要恢复医生的公益性，想过后面支撑的基础没有？

　　余晖：有人说英国的经验是这样的，医生是拿工资的，他也是公益人。

　　刘国恩：大错而特错。英国的医生是拿工资的，但是英国医生业余时间可以开诊所。举个例子，去年在香港访问，剑桥大学的教授说我有一个弟弟在政府医院工作，有一个礼拜，这个教授的儿子发高烧，正好是周末，他给亲弟弟打电话说我要来看病，他弟弟说对不起，今天不上班。他火了，他弟弟说你不要火，我在医院不上班，但你可以到我自己诊所来，我给你看，那是私人诊所，但国家是不买单的。英国的医生之所以没出这么多问题，没有拿那么多红包，那是因为他们的医生在政府医院工作拿工资，第二，他还可以自由开业。如果我们给医生创造自由开业的空间，即使不改任何政策，情况也好很多。

　　余晖：这样会不会带来医院的效率很低，就像以前的“自留地”和人民公社一样？

　　刘国恩：但是你要知道一点，我们长期几十年医疗体制积累了这么些品牌资源在大医院，从博弈角度的角度看，他不希望损伤自己的“母医院”，那个地方是自己的基础，如果失去那个基础，短期内不能说自己的诊所是高质量、安全的。协和医院的医生开诊所，他还在用那边的品牌。从这个意义上来讲，短期内不会出现大的问题，但是从长期来说要解决这个问题。当他把自己的“母医院”的品牌效应都用干用尽的时候，我们该怎么办，这涉及到医院的定位了。

　　余晖：刘教授讲那么多，医院要有更明确的定位，到底是公办机构，还是法人机构，医生和从业工作者要还原他们本来的面目，里面自由的职业和跟医疗机构之间的关系是什么样的关系，现在我们是事业单位的职工，以后是不是合同的关系，除了完成你的合同，我自己再去开辟新的，医院可以调配。就是要有竞争，医疗机构要有竞争，医生之间要有竞争，医生要到医院挂牌，也要竞争。最重要就是医疗保险机构的问题。

　　搜狐健康：现在如果把医生变成自由职业者，允许他开诊所。我们没有这么做，是思路上的问题，还是存在实施上的问题？

　　刘国恩：都是计划经济的产物。

　　于明德：事业单位这几个字，跟外国人讲，他们可能听不懂，这是我们国家特色。对于医改的进程，循序渐进，由浅入深，先易后难，把最急需的，老百姓反映最强烈的，重大问题先有一个启动，然后逐渐深入。刚才刘老师说自由职业者的问题，实际是一个非常深入的体制性问题，涉及到事业单位这个体制怎么办，涉及的矛盾特别多，他说的道理我是完全同意的。

　　医生做着一种技术服务，承担了很大的手术风险，但是没有拿到相应的收入，心理当然不平衡，为什么拿不着呢？国家制度上规定，事业单位规定了你就是这个级别，级别就是这个，定死的。美国人实行自由职业者制度，自由职业是双向选择的权利，我跟你签约，跟另外一家医院签约，你不好的话，人家不跟你签，你看不好病人，病人没有愿意上医院来，明年还会续约吗？没有。这种市场化机制，对自由职业来讲是非常好的。

　　刘国恩：我觉得应该试着走这一步。在大多数发达国家，医院或者诊所就是一座庙，医生是在这个地方念经的，我可以在这个地方念，也可以在那个地方念，现在是绑在一起，公益性、事业性，单位都是一起绑死了。

　　于明德：我现在一个大的担心，千万不要把问题一股脑全铺在改革的当口，抓最主要的，抓最急需，最好解决的！

　　搜狐健康：请各位老师最后简短地总结一下对医改的看法。

　　于明德：研究现象，抓体制，希望医改是这样的。

　　刘国恩：国家一定要担负起为国民医疗服务买单的基本职责，服务提供上尽量动员一切可以动员的社会力量，包括政府自己的力量。

　　余晖：在医疗领域里尽可能地全方位竞争。

　　牛正乾：我希望医疗卫生体制改革除了听医疗卫生系统的人的观点之外，更多的是倾听我们13亿人的看法和想法。我认为13亿人共同想这个事比仅仅是医疗卫生体系的人想这个事可能要更完善一点，更合理一点。我希望多试点，多探讨。

　　搜狐健康：谢谢四位嘉宾，带来了今天的这么精彩的发言。谢谢！　　

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