“新医改”需要建立全方位的竞争体系

　　新医改需要建立全方位的竞争体系

　　■ 刘国恩：我们说的垄断有两大类别，一种垄断叫做人为性的垄断，就是政府直接干预造成垄断，比如说管办不分，政企不分，政事不分，这是人为造成的，制度性的。

　　■ 余晖：在国外，药品价格、药品费用占整个医疗费用并不是大问题，最高不会超过20%。这跟付费机制有关，付费机制解决了，药品就是一个包，都打在医疗包里。药品在世界上都是，是垄断竞争也好，肯定是竞争的，这是没有问题的。

　　■ 于明德：医改问题非常复杂，越深入越复杂，越复杂越接近曙光。我主张这次医改最主要的要改体制，体制不改，抓了多少若干具体问题，抓得最后都会反复。

　　■ 牛正乾：有了真正意义的监督，医生的行为就能变的理性，我们医疗价值链就能变得相对理性了。当医生的处方行为变得理性，按照药物经济学角度来开药，现在虚高的药价，靠回扣取胜的企业就没有了生存的空间，自然也就把药品供应价值链校正了。流通价值链一旦校正，就带来了药品生产制造价值链的校正。

（于明德）

　　搜狐健康：各位老师的意思，就是新医改需要建立全方位的竞争体系？

　　刘国恩：我们在其他行业看一看，房地产也好，电信业也好，餐馆也好，哪个行业哪个国家，哪个地区不是因为竞争带来的进步呢？餐馆也可能是竞争最充分的，政府管得最少的，所以是最兴旺的，因为我们竞争很充分，随便一个老太太在街边就可以搭一个小铺，卖麻辣烫，这个竞争多厉害！

　　搜狐健康：全行业的竞争：医疗行业的竞争，药品供应领域的服务，流通领域的竞争，制造行业的竞争？

　　余晖：在国外，药品价格、药品费用占整个医疗费用并不是大问题，最高不会超过20%。这跟付费机制有关，付费机制解决了，药品就是一个包，都打在医疗包里。药品在世界上都是，是垄断竞争也好，肯定是竞争的，这是没有问题的。

　　刘国恩：刚刚说的垄断，我们说的垄断有两大类别，一种垄断叫做人为性的垄断，就是政府直接干预造成垄断，比如说管办不分，政企不分，政事不分，这是人为造成的，制度性的，我们要改变它。有一些垄断，经济学叫做自然垄断，它是因为产业的性质，最后形成高度集中的产业，比如医药产业，可能因为前期的投入很多，只有那些非常有实力的公司才能够参与这个过程，最后形成集中度非常高的产业。对制度造成的垄断应该想办法打掉，引入竞争。

　　余晖：谈到医保竞争的意义，如果有几个医保机构同时竞争，是为了竞争潜在的病人，为这个而竞争。这是很重要的，有很多学者反对这个做法，认为如果竞争者太多了，交易成本太高了，而且这些竞争者会去抢风险比较低的人群，有比较高的收入，有比较稳定收入的那些人群，而那些风险大的人群就没有人去管了。

　　刘国恩：余晖教授说的一部分或者个别的学者认为如果搞医疗保险的竞争可能会出现一种情况就是医疗保险机构会追逐低风险，收入高的人群，这是很自然的。如果你管理一个公司，希望你的人群是少生病，拿的钱一样多。这个问题他们的担心是有道理的，但是没有太多必要！

　　现代保险业在各个行业里已经为我们提供了大量理论和实践经验。在医疗保险领域，我们也有很成熟的理论和实践基础来在人群基础上进行风险投资。如果我们只是在个人层面上，这个风险评估变成异常复杂，但在人群层面上，人群越大，我们风险调整得程度越高，基础越强，这应该是技术层面的，不应该变成否定我们提倡制度改革的理由，他根本不成其理由，因为在其他行业也存在风险问题，旧车市场也存在这个问题，凡是涉及到有不可预知的商品和服务，都会存在风险因素。但是风险调整是一个技术层面的问题。

　　再补充一点，人们去看病的时候，跟医生信息不对称，医生会骗病人。有些学者反对竞争，他们认为医疗卫生领域是例外，因为看病是特殊行业。如果要病人个人跟每个医生去竞争，那当然肯定竞争不过，你骗了我，我还不知道，这就是为什么要走保障制度，要建立保险，因为保险是一个群体，不是一个人，是十万人，一百万人，一千万人，你骗一千万人，保险公司不跟你签合同，你就死定了，这就是为什么走医疗保障制度，用团购缩小信息不对称，这是我们必须走的路。

　　余晖：这就像基金公司，如果不是特别偏好风险的，去买基金，基金公司会带你选择好的股票。

　　牛正乾：在保险付费方面，一致的观点是医保同样要竞争。医药健康有四个链条相互制约，而又相对独立。哪四个链条，一个是医疗卫生的竞争价值链，涉及到付费，这个钱怎么花？医疗的金融价值链怎么完善？当然我们的社保机构，商业保险机构，第三方保险资金的管理机构，他们共同管理这个钱，这个竞争的效率需要解决，因为只有花钱这块竞争了，才能够很好地去监督，提供服务的内容。

　　刘国恩：提到花钱，在国务院试点扩大会议上，吴仪同志还讲了另外一点，在设计中国医疗保障制度的时候，不要把医疗保障制度变成福利性制度。有两点，如果我们是沿着以前老的办法，行政拨划资源，主要是以国营机构为主的机构为主，让他们免费提供基本药服务，这就是典型的福利性项目，做这样的项目第一不是中国能承受的，第二，从长期来讲也不是有效的，更不是公平的。如果我提供给大家免费服务的，一个局长走进来和一个不识字的老头走进来，我可能提供的服务不一样了。英国最近有一个报告，英国报告显示，一大批儿童在英国福利制度下面现在长大了，科学家发现他们有比其他国家儿童更有依赖国家补贴的趋势，变成自己没有发展能力了。

　　吴仪同志讲我们走保障这个路，要记住一点，政府要帮助建立医疗保障制度，政府拿出一定的资金出来，支持我们，尤其给穷人给得多一些，除了政府的资金以外，个人一定要出这个钱，有两方面的意义，第一你是帮助我们这个国家的财政。在一定程度上加大了资金，这是从经济意义上来考虑。第二，个人出钱，不管是多少，你有一种成本意识在里面。个人出钱在医疗保障里是非常重要的，而且特别强调，我们千万不要把它想成福利项目，以为是免费的，以为免费就好，免费带来的人们的惰性，无效、低效也不好，过去我们尝到这个苦头，以后不能走这个路，并且目前的财政不允许我们提供福利性的服务。在目前的保障中，除了政府的资金以外，个人交纳资金，这是一定要坚持的基本原则，穷人可以少一点，非常穷的人可以免费，大部分人的基本原则是要收费的。

　　牛正乾：第二个链条医疗卫生服务的价值链条，这块链条校正的前提是花钱一方对它有没有有效的监督，靠政府的管制的监督是不可能的，是监督不起来，只有有竞争能力的掏钱方来监督它，才管用。

　　搜狐健康：现在医保机构有这个监督能力吗？

　　刘国恩：有潜在的监督能力。如果环志个人来买的话，你要骗他，是一锤子买卖，我可以损失得起你一个人，后面跟着一百万个人，你怎么骗？成本太大！

　　余晖：说到能力，社保机构也是事业单位，这也是一个问题，也要把它变成法人单位，必须得有特殊的法律或者法规来规定他们权利和义务，他做不好怎么办，做得好怎么办。

　　牛正乾：有了真正意义的监督，医生的行为就能变的理性，我们医疗价值链就能变得相对理性了。当医生的处方行为变得理性，按照药物经济学角度来开药，现在虚高的药价，靠回扣取胜的企业就没有了生存的空间，自然也就把药品供应价值链校正了。流通价值链一旦校正，就带来了药品生产制造价值链的校正。

　　于明德：医改问题非常复杂，越深入越复杂，越复杂越接近曙光。我主张这次医改最主要的要改体制，体制不改，抓了多少若干具体问题，抓得最后都会反复。比如红包问题，比方说“假新药”问题，比方说回扣问题，商业贿赂问题，开大处方问题，这些我们认为不正常的问题，它的根源是体制促成的，是医院本身的分配机制、用人机制促成的。我们为什么不从根本上考虑改变“以药养医”体制，去改变用人和分配体制。如果在这上面有所建树的话，这个改革就前进了。如果在这上面没有建树，即便是派一百个人去监督一个科室，在这一年可能把红包消灭，但以后还会卷土重来。不从制度性入手，这些问题就是“按下葫芦起了瓢”。拿药品降价来讲，我们发了多少文件降价，降没降？但真正需要涨价的是“皇帝”需要涨价。谁是“皇帝”，是用户。用户是谁，不是老百姓，是医院。医院需要涨价，不需要降价。所以说降低价格是没有用的，我们不把这个体制改过来，不把“以药养医”从根上缕顺到合理的体制上是不行的。千万不要就事论事，过去医改走过20年的时间，搞了这么长时间，我们有很多可以总结的经验，也有一些教训，我们必须反思！今天的医改，新医改绝对不能是从零开始，一定要在过去已经取得经验的基础上，再提高，再总结。