医院院长和专家谈公立医院如何体现公益性

　　在新医改中，大型公立医院的深化改革是难点之一。

　　怎样理解公立医院的公益性

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲

　　卫生事业必须强调公益性

　　比尔?盖茨在2007年哈佛大学毕业典礼上的演讲令人深思。他说：“人类最大的进步并不展现在科学技术的发明和创造，而是如何利用它们来减少人类的不平等……消除不平等才是人类最大的成就。”在全球化、信息化的今天，中国应该借鉴国际经验，充分利用我们制度的优越性、现代信息技术以及人口规模优势，探索低成本、集约化、以公益性为主的新型医疗服务模式，为人类消除不平等作出贡献。

　　惠及全民的公益医疗卫生体系是消除不平等的有效方法。医疗卫生服务体系公益性的含义是，医疗卫生机构不以其自身或其成员的利益为主要的追求目标，而追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标。

　　对于一般行业来说，不需要专门强调“公益性”的概念。为什么强调医疗卫生行业的公益性？这是由其产品和服务的特殊性所决定的。按照市场经济的理论，某些服务产品如果供大于求，竞争会使服务价格下降。而医疗服务领域即使供给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。患者无法确定医疗需求，需要医生作出判断和选择。如果医院或医生追求经济利益最大化，很容易利用技术垄断主导患者消费，提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加。

　　自发的市场竞争并不能保障医疗卫生机构自身的利益和患者、社会的利益一致。因此，医疗卫生事业的发展必须强调公益性原则，并采取一系列措施保障医疗卫生机构的公益性。

　　中国医科大学附属一院院长徐克

　　坚持公益性是社会责任

　　新医改方案是在对“市场化非医改方向”的总结和反思中酝酿形成的。公立医院坚持公益性，是百姓享有平等医疗权和健康权的重要保障，也是我国卫生事业健康发展的必要前提。

　　近年来，我国相当一部分公立医院按照营利性模式运营，医院运转和发展主要靠医疗收费、服务收入自行支配，公益性被淡化了。其原因有国家投入不足，也存在医疗机构对公益性认识不足，执行不力的问题。

　　如今，社会群体的医疗需求已明显分出了不同层次，公立医院更应体现公平，既要为广大群体提供基本医疗服务，也应满足高收入人群的就医需求，还要兼顾干部医疗保健。这就需要省、市、县级医院形成合理的服务层次。其中，城市大医院应重点解决基层解决不了的医疗问题。

　　四川大学华西医院院长石应康

　　需要破解认识误区

　　理解公立医院的公益性，首先要从理论和实践层面破解“公共卫生和基本医疗才体现公益性，大型公立医院只追求逐利性”的认识偏见。

　　就我国分级医疗服务体系状况看，公共卫生与基本医疗服务是“网底”，而大型公立医院是体系中重点解决疑难危重疾病，体现一个区域医疗技术水平与医疗服务能力高低的重要组成部分，并承担着区域内医学在校教育、毕业后教育的重任，为公共卫生与基本医疗服务提供所需要的适宜医卫人员、适宜技术和适宜药物评估，在关注“防病”的同时也关注如何“治病”，协助处理区域内突发公共卫生事件等重任，在学科领域中发挥着不可替代的作用，所有这些职能无一不体现着大型公立医院的公益性。

　　所以，看待各级公立医院是否体现公益性，不应该是一个标准。大型公立医院不能也不宜游离于医疗卫生服务体系之外，它体现的公益性应该符合它的服务水准及职能定位，否则很容易产生认识误区，不利于大型公立医院的深化改革。

　　北京大学人民医院院长王杉

　　认知不能仅停留在理论上

　　目前，有关公立医院公益性的讨论仍停留在理论层面，作为医院院长更关心公益性如何能够具体体现出来。尽管这一问题已经讨论多年，但其概念内涵仍不够清晰，甚至存在一些认识误区，如以药养医，医疗服务价格增高使公立医院的公益性淡化；公立医院逐利倾向明显，甚至是暴利单位等。这些应该说是政策层面的剖析判断，与公立医院真实的运营现状有着较大的距离。

　　在现行体制下，公立医院维持运转主要依靠医疗收入、药品收入和财政补贴。据全国公立医院近年的情况，医疗收入通常只抵医院支出的83%。在另外17%的支出中，7%靠药品收入，10%由政府补贴，这样才能维持医院平衡运营。上世纪80年代前，公立医院的基本建设、设备购置及维修、人员工资等，均由政府承担，医疗服务定价原则远远低于物耗成本，充分体现公立医院的公益性。而现在，价格等政策没有变，政府的投入却越来越少。

　　为缓解看病难、看病贵问题，2006年，药品加成率降为15%，而且规定承担治疗疑难重症的大型公立医院，500元以上的药品只能收75%，药品利润还不足15%，再去掉人员等费用，药品实际只有7%的利润。这也就是说，以药养医政策只补偿了医院7%的收入。医疗服务收费更是如此，远远达不到成本支出。一些公立医院运营去年已经开始出现赤字。在企业中，年利润为10%～15%的是微利企业，而医院过去结余仅1%～3%，连微利都达不到。

　　所以，正确认知公立医院的公益性，不能仅停留在理论层面上，有关部门也不能仅依靠公立医院的损益数据推算，那是不准确的资料，应该分析医院的现金流量，掌握公立医院真实的运营情况，以此制定的价格政策才能合理，才能保证公益性落到实处。遗憾的是，我国至今还没有公立医院真实的运营数据，存在明显的制度设计缺陷，需要花大力气进行弥补。

　　同济医药卫生管理学院院长张亮

　　公益性非公立医院独有

　　在《现代汉语词典》中，“公益”被解释为“公共的利益”。理解“公共的利益”需要把握两个层面：一是公立医院是否为百姓提供经济上可承受的卫生服务，而不是片面追求自身的经济利益，这对应的是“看病贵”问题的解决。二是强调整个卫生服务提供系统的适宜性与合理性，医疗机构的分工是否符合公众的实际医疗需求，保证人们患病后能够在适宜的机构中得到适宜的治疗。这对应的是“看病难”问题的解决。

　　目前，人们对经济层面上的公益性淡化问题关注较多，而容易忽视由于整个系统的职能分工模糊，无序竞争激烈而对公众就医合理性这一利益需求带来的损害。

　　面对当前公立医疗机构出现的各种问题，“公益性淡化”这句话似乎概括、表达出了每个人的感受。但是如果以改变这种现状作为改革目标的话，就必须全面对其进行理解和定义，甚至不能满足于“公立医疗机构的公益性”这个命题本身，而是应该多种学科，尤其是经济学和社会学共同聚焦健康问题，给认识卫生服务的公益性以更深入的思考空间。

　　近几年，有关医疗服务的定义引发争议，如认为医疗服务是具有一定竞争性和一定排他性的准公共产品。这种界定立足于健康与社会发展之间的密切联系，表明公共产品的界定，本身就是一个历史的动态过程，受到政府财政能力、科学技术的发展、公众的认识与偏好等多种因素的影响。但无论怎样争论，都不影响医疗服务具有公益性这个结论。

　　值得一提的是，公益性并非为公立医疗机构所独有，私立医疗机构在适当的条件下，同样可以表达出公益性的特征。因为从公共经济学的角度看，医疗服务费用的高低与医疗机构的所有制性质并没有必然联系。在国外，私人举办的非营利性医疗机构同样可以为患者提供低廉的医疗服务。