CT扫描纷争四起 辐射“有理”还是“无理”

　　上世纪70年代计算机断层扫描（CT）的出现，是放射诊断学的一次重大变革，其临床应用也随着时间的推移而日益广泛。据悉，仅在美国每年进行的CT扫描就多达6200万次，其中至少400万次针对儿童。但近期国外媒体有关CT扫描的辐射报道不禁引发人们深刻思考。据《新英格兰医学杂志》（N.Engl.J.Med.2007，352（22）：2277-2284.）刊载的一项最新研究，纽约哥伦比亚大学医学中心的研究人员估计，美国未来20~30年中将有高达2％的癌症患者可能是由于CT扫描的辐射造成的。

　　辐射“有理”or“无理”？

　　纽约哥伦比亚大学医学中心的放射肿瘤学教授大卫·勃伦纳在《新英格兰医学杂志》上指出，CT扫描带来的辐射毫无疑问会增加患癌风险。虽然一次CT扫描就导致一个人患上癌症的几率不大，但长期接受该检查给公众健康带来的危害不容忽视。许多放射学专家支持该观点的同时持保留态度，因为迄今尚缺乏严格的对照流行病学研究，究竟风险多大依然是个未解之谜。加州大学临床急诊学教授卡尔·舒尔茨表示，“这也许有点危言耸听，辐射当然对人体不利，但CT扫描增加患癌风险这一结论需要确切的证据来支持”。此外，有专家提出质疑，该结论仅仅是依据日本原子弹爆炸受害者数据推测出的理论预测，或许根本不可信。

　　无独有偶，《美国医学会杂志》（JAMA.2007，298:317-323.）刊载的一项研究也认为，应用一种新型快速的CT扫描（64层CT）检查心脏或其周边大血管能增加病人患癌症的风险。该风险对于乳腺癌或肺癌病人，尤其是年轻女性患者更明显。研究人员举例说，一名20岁的女性患者接受一次心脏和主动脉64层CT扫描，患癌的比率为1：114；倘若是一名80岁的患者，该比率会缩小至1：3000。

　　CT成像可广泛应用于疾病的辅助诊断，例如脑部出血、肺癌和阑尾炎。检查时X射线仪通过旋转拍摄人体横断面图像，经计算机处理后可得到三维图像。与传统的X射线相比，CT扫描图像质量显著提高，但患者为此付出的代价是受到的辐射增加。研究人员举例说，腹部CT扫描遭受的辐射是同部位X射线辐射的50余倍。该发现的意义在于，患者接受越有效的成像仪器检查则暴露的辐射剂量越强。美国癌症学会癌症筛查部主任罗勃特·史密斯提醒说，总而言之，滥用检查会导致过量的辐射，尤其是对于儿童患者。

　　儿童更易受辐射伤害？

　　此次研究的结果同时披露，儿童受辐射后患癌的风险更高，儿童对辐射的敏感度是成人的10倍。梅奥医学中心的放射物理学家西娅·麦克洛解释说，儿童的组织对辐射更加敏感，他们年龄较小，因此与成人相比患癌症的可能性较大。但父母没有必要对此忧心忡忡，毕竟对于个体而言患癌的概率非常小。如果确实需要进行CT扫描，则时间不容耽搁。麦克洛说，25%的美国人一生中将患有癌症，儿童接受CT扫描后这种机会仅增加0.1％。

　　近期出版的《儿科杂志》（Pediatrics.2007，120（3）:677－682.）上的一篇报道则认为，儿童接受CT扫描利大于弊。俄亥俄州辛辛那提儿童医院的研究人员爱伦·布罗迪通过回顾性调查相关文献得出结论：对于需要接受CT扫描的儿童来说，患癌的风险几乎可以忽略。他们发现，CT检查与此后患癌并无直接关联。临床上有多种检查方法可采用，超声波和核磁共振成像（MRI）相对来说更安全，因为这两种技术不会对人造成辐射。鉴于儿童患者的特殊性，布罗迪说，放射学家有责任考虑进一步改进扫描技术。对于儿科医生，则需考虑CT扫描是否必要，同时需要与家长沟通以取得一致意见。

　　风险究竟如何？

　　虽然放射学专家同意CT检查略微会增加患癌风险的观点，但对于“风险是否真的高到应该尽量让患者避免CT扫描”则不置可否。哥伦比亚大学研究人员的估计基于一项调查，该调查显示广岛和长崎的25，000名幸存者患癌症死亡的风险非常高，而距原子弹爆炸地点数英里外的居民受到的微量辐射与患者接受CT扫描受到的辐射恰恰相当，均为5~150mSv。此外，最近一项纳入40万名核工业职工的大规模研究也支持该调查推测的结论。这些工人暴露的辐射剂量平均为20mSv，接近成人单次CT扫描特定器官受到的辐射量。结果也发现，受试对象暴露的辐射剂量介于5~150mSv时，辐射剂量与患癌风险高度相关。尽管如此，也有专家认为并不能仅以此推测CT扫描的实际风险，因为两者的辐射本质上大相径庭。原子弹爆炸发出的是γ射线，而CT扫描利用的是β射线，β射线能量较低且使用防护装置则完全可以减弱。舒尔茨说，这好比拿苹果和桔子来比较，两者没有可比性。

　　此外，放射学家和研究人员也不得不承认，因为CT扫描技术的方便快捷，如今几乎达到了滥用的境地，如美国应用CT扫描的次数从1980年的300万次狂飙至今天的6800万次。匹兹堡大学癌症研究所环境肿瘤学中心主任德芙拉·戴维斯解释说，这主要是由于临床医生过分依赖于仪器检查诊断而忽视了由此带来的负面影响。另一方面，日益凸现的医疗纠纷也迫使临床医生不得不对患者作出全面而细致的检查。

　　尽管CT扫描为临床诊断立下汗马功劳，研究人员说，其实其中多达1/3的CT扫描可由其他方法代替或完全没有必要应用。这意味着仅在美国每年就有2000万成人和100万儿童无辜地暴露于辐射当中。

　　戴维斯说，CT扫描对于真正紧急的患者而言是非常重要和有价值的工具，但非紧急条件下可使用其他技术时仍然进行CT扫描则属滥用。舒尔茨对此表示赞同：“临床医生偏好CT扫描，多数是因为该技术可取代细致的体格检查。过去20年来CT检查的辐射量已下降了许多，但在保证成像质量的前提下要继续降低辐射量则任务比较艰巨了。因此，无论是医疗人员还是公众，对于应用有潜在危害的诊断工具时必须持谨慎态度。”

　　支持

　　CT扫描增加肺癌患者生存率

　　去年10月发表于《新英格兰医学杂志》（N. Engl.J.Med.2006，355（17）：1763-1771.）的一项研究认为，螺旋CT扫描能提高肺小结节的早期检出率，对肺癌早期诊断具有十分重大的意义，并且能显著提高肺癌患者的生存率。

　　另据日本学者发表于今年12月份出版的《肺癌》（Lung Cancer.2007;58:329-341）杂志的一篇文章报道，每年低剂量CT扫描不仅能早期诊断肺癌，而且检查后10年随访的死亡率低于14%。试验时间为1996~1998年，共纳入5480名年龄介于40~74岁的志愿者。结果发现63例患有肺癌，其中3例放弃治疗，2例在扫描期间出现肺癌症状；10年后随访总体生存率为83%，肺癌患者的存活率为86%。

　　肺癌被誉为头号肿瘤杀手，治愈率极低。迄今尚无早期诊断方法被认可，但已有几项旨在调查高危人群每年接受CT扫描是否能减少死亡率的对照试验正在进行，非对照试验结果则表明，与历史对照相比，CT扫描的确可提高肺癌患者的生存率。

　　反对

　　CT扫描未能增加肺癌患者生存率

　　今年3月份《美国医学会杂志》（JAMA.2007，297:995-997.）的一项研究报道指出，并无确凿证据表明胸部CT扫描能减少肺癌患者死亡率。该研究认为CT扫描的确可以早期诊断肺癌，但实质上检查出来的肺癌患者越多，施行外科手术进行治疗的也就越多，结果是患者的生存率依然未增加。该研究纳入美国和意大利3个医疗中心共3200例患者。科研人员认真核实了确诊为肺癌患者的数量、施行手术的次数、肺癌的分期和患者的死亡率。结果让人震惊，螺旋CT诊断为早期肺癌的患者居然是预测值的3倍多；行去除肿瘤外科手术的次数是预测值的10倍。然而值得关注的是，诊断为晚期肺癌和因此死亡的患者数量与预测值相差无几。

　　众所周知，肺癌的死亡率非常高，胸部X射线并不能早期诊断小结节。当患者确诊为肺癌时通常为晚期，目前的医疗手段也无回天之力。螺旋CT确实比胸部X射线更早发现肺局部小病变，但即便如此，肺癌仍然悄无声息地在缓慢生长。如果CT扫描捕捉到的是致死性肿瘤癌变前兆，或许肺癌死亡的风险可以减少。

　　美国胸科医师学会（ACCP）在第二版循证临床指南（Chest.2007，132:698-677.）中也总结说，目前尚无一种扫描技术能证实改变高危肺癌患者的死亡率。最近已有几项研究评价基线CT扫描和重复CT扫描在早期诊断肺癌中的作用，但遗憾的是该技术不确定性较大，例如假阳性率、成本效益和辐射剂量居高不下。

　　国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)在11月26日出版的《内科学文献》（ArchInternMed.2007，167(21):2289-2295.）上尖锐地指出，去年10月《新英格兰医学杂志》刊登的那项相关研究存在以下缺点：该试验未设立对照组；缺乏无偏差的指标测量方法；未考虑先前研究已得出的结果；未声明扫描的危害性。I-ELCAP同时提出了两个最基本原则：早期诊断通常能延长生存率，即使未能延缓死亡或挽救生命；随机试验是唯一能确定CT扫描利弊的有效方法。