哪些方法可以预防乙肝耐药？

　　主持人：一些网友一直用的是拉米夫定，害怕两三年后产生耐药。有没有一些方法预防耐药？

　　李捍卫：关于耐药这个问题现在有一个提法比较新，治疗耐药还是预防耐药。现在预防耐药比治疗耐药还重要，最初决定患者采用抗病毒治疗的时候，就要详细考虑到耐药问题，既考虑疗效又考虑耐药。

最近美国的肝病指南把阿德福韦、恩替卡韦这两个低耐药发生率的药物作为首选，为什么放在首选？主要是从耐药率低的角度考虑。应该讲，低耐药是我们最愿意看到的，药物降病毒效果好，耐药发生率又低，医生或者病人都会觉得很安全、很好。前几年我们只有一种核苷类药物－－拉米夫定的时候，确实发生用药两年、三年后耐药的情况。出现耐药，病情出现波动，特别是有一些人还存在自己停药的情况，造成一些不利的影响，包括肝炎本身的反复，部分病人的病情加重造成不好的影响。但是从现在我们有了新的武器了，患者在初治选择用药的时候，就应该本着以上我讲的三个原则。

　　现在已经耐药的这部分人群，基本原则是拉米夫定耐药可以加用阿德福韦或者是加用恩替卡韦，用恩替卡韦要加倍。如果阿德福韦也耐药了，可以用拉米夫定加替比夫定，如果恩替卡韦耐药了也可以加用阿德福韦，可以通过药物间转换来应对耐药的发生。但是有一点必须明确，一旦出现耐药了，就为后续重新选择核苷(酸)类似物带来很多麻烦，因为疗效远远不如初治患者。比如拉米夫定耐药了，可能对阿德福韦也产生了部分耐药，因此有些对拉米夫定耐药的病人再用阿德福韦疗效也不太好，原因就是有一个代偿性的耐药过程。所以初治患者选药一定要慎重。

　　主持人：如果正在用着拉米夫定治疗，没有发生耐药，可不可以换另外的核苷(酸)类似物？

　　李捍卫：如果用目前的药物治疗，病毒DNA持续阴性，也没有耐药基因的出现，不建议换药。如果出现了基因型耐药，通过检测发现了拉米夫定耐药基因，这个时候换药比较好。还有一点，基因突破的时候，即病毒变异，病毒载量上升到一个数量级但还没有引起病毒大幅度反弹的时候再换用阿德福韦。